停服大剂量强阿片类药物成功治疗癌性神经病理性疼痛 -医联

主诉病史

病人男性，58岁，2015年8月行直肠癌根治术，临时造口，术后骶尾骨上段烧灼样疼痛，夜间明显，更换体位、长时间站立后疼痛加重，疼痛数字评分法（numerical rating scale,NRS）评分8分（最高10分，最低6分，平均8分），曾联合应用氨酚羟考酮片（1粒/次，每日3次）、盐酸羟考酮缓释片（每次160mg，每12小时1次）、盐酸吗啡（每次60mg，每日3次）镇痛，NRS评分6分，且出现饭前剧烈呕吐，食欲差，睡眠差，体重下降20公斤的不良反应。

查体辅查

体格检查：表情痛苦，骶尾骨上段烧灼样疼痛，夜间疼痛明显，更换体位疼痛加重，无放射痛，NRS评分5分，呕吐，紧张，伴烦躁不安，不能控制的过度担心、忧虑，行明尼苏达人格测查（MMPI）提示病人存在中度焦虑抑郁状态。睡眠浅，早醒，睡眠时间4小时。造口排便，大便可。诊断：直肠癌术后，癌性神经病理性疼痛，呕吐，焦虑抑郁状态伴失眠。

诊断处理

考虑病人口服大剂量强阿片类药物后疼痛缓解不明显，且出现严重不良反应，建议一次性停服吗啡，2天后疼痛无明显加重，缓慢减服盐酸羟考酮缓释片（以病人能够耐受减药带来的不舒适为宜），可由每次减服20mg开始，取得病人配合并嘱其不得自主调整药量；联合应用加巴喷丁每次300mg，每日3次，文拉法辛每日75mg，喹硫平每晚25mg，劳拉西泮每晚0.5mg。1周后病人诉疼痛无明显变化，NRS评分5分，且在服用盐酸羟考酮缓释片1～2小时前疼痛明显，浑身紧绷、双手麻木感，易激惹，在减药后前4天内症状明显，紧张，过度担心、忧虑症状较前好转。在此期间指导病人取舒适体位，闭眼安静数分钟后，主动缓慢用鼻深吸气，最大限度扩张胸腔后用口呼气，呼气时口唇缩成哨状，尽量减慢呼吸频率，训练时间15分钟左右；向病人介绍成功减服盐酸羟考酮缓释片的案例，激励病人。病人可耐受减药的不舒适，继续减药。仍诉睡眠差，将喹硫平和劳拉西泮改为米氮平每晚7.5mg，氯硝西泮每晚0.5mg。 2016年5月病人规律减服盐酸羟考酮缓释片至每次100mg，每12小时1次（约每7天减服盐酸羟考酮缓释片20mg），疼痛稍缓解，且与体位改变有关，NRS评分4分，紧张症状消失。睡眠时间6小时。其他药物同前。2016年9月后病人停服盐酸羟考酮缓释片，浑身不适、双手麻木感减轻，加服氨酚羟考酮片1片/日，一周后停服。病人可正视疾病，脾气平和。无早醒，睡眠时间6小时。目前口服加巴喷丁每次300mg，每日3次，文拉法辛每日75mg，米氮平每晚7.5mg，氯硝西泮每晚0.5mg，NRS评分3分。