右上肢疼痛-医联

主诉病史

患者男，72岁，身高172 cm，体重87kg，BMI29.4。ASAⅢ级。15天前因右上肢疼痛于神经内科住院检查，诊断臂丛神经炎，

查体辅查

腹部CT提示双肾轮廓呈波浪状改变，双肾周可见少许索条影，左肾见结节状低密度影，增强扫描呈不均匀强化，大小约2.3 cm×1.7 cm×1.4 cm，提示左肾癌可能性大。

诊断处理

拟在全身麻醉下行后腹腔镜左肾部分切除术。高血压病史30年，平素口服硝苯地平30mg每日1次，平时血压140/90mmHg左右；高脂血症20余年，平素规律口服阿西莫斯、普伐他汀控制血脂；12年前行脑垂体瘤切除术，术后规律口服左甲状腺素片75μg每日1次，泼尼松2.5mg每日1次，未监测甲状腺功能、皮质醇、性激素水平。入院查早8时皮质醇＜1μg/dl（正常值5～25μg/dl），游离甲状腺素（FT4）偏低（0.75ng/dl，正常值0.89～1.80ng/dl），左甲状腺素片加量至100μg每日1次，泼尼松加量至上午5mg，下午2.5mg。心电图示窦性心律，T波改变。超声心动图示室间隔基底段增厚，升主动脉增宽，主动脉瓣反流（轻度），左室舒张功能减退，左室射血分数（left ventricula rejection fraction，LVEF）74%。心功能Ⅰ级。心肌酶、胸片、肺功能、血常规、肝肾功能等化验无异常。血气分析Ca2+偏低（0.89mmol/L，正常值1.12～1.32mmol/L），其他无异常。激素水平下降：ACTH1.6pmol/L（正常值7.2～63.3pmol/L），早8时皮质醇＜1μg/dl，促甲状腺激素（thyrotropic hormone，TSH）0.06μIU/ml（正常值0.55～4.78μIU/ml），垂体泌乳素（prolactin，PRL）1.3ng/ml（正常值2.5～17ng/ml）。术前复查游离三碘甲状腺素（FT3）2.3pg/ml（正常值2.3～4.2pg/ml），FT40.95ng/dl，均正常。术日前内分泌会诊：患者拟行限期手术，建议手术当天静脉点滴氢化可的松100mg每日2次（可术前1次，术中1次），术后第1天可改为50mg每日3次，术后第2天改为50mg每日2次，术后第3天改为泼尼松上午10mg、下午5mg口服持续约1周，后改为泼尼松5mg每日1次持续，密切监测激素副反应，对症治疗；目前FT4、FT3正常，继续左甲状腺素片100μg每日1次口服。术前禁食禁饮8h。入室后心电图未见明显异常，血压155/85mmHg，心率60次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）96%。仰卧位，开放上肢静脉通路，根据4－2－1法则计算生理需要量127ml/h，按外科补液原则补偿性扩容，补充累计损失量、继续损失量和第三间隙丢失量。术前静脉输注氢化可的松100mg，并给予咪达唑仑5mg使病人充分镇静，东莨菪碱0.3mg减少气道分泌物，使用脑电双频指数（bispectral index，BIS）监测仪监测麻醉深度，Allen试验阴性后行右侧桡动脉穿刺置管，连续监测有创动脉血压。入室30min动脉血气分析示K+3.2mmol/L（正常值3.5～4.5mmol/L），尿量约70ml，予以氯化钾0.75g入乳酸林格液500ml。麻醉诱导：依次静脉注射舒芬太尼20μg，分次注射丙泊酚80mg和罗库溴铵50mg。肌松完善后用视可尼喉镜经口腔明视插入加强型单腔气管导管（ID8.0），插管顺利。行鼻温监测。麻醉维持：吸入1%～2%七氟烷，静脉持续输注瑞芬太尼100～200μg/h，间断静脉注射罗库溴铵20mg/h。诱导后血压最低降至80/50mmHg，立即静脉注入麻黄碱10mg，血压上升不明显，静脉注入去氧肾上腺素40μg，血压回升至120/70mmHg，术中持续泵注去氧肾上腺素0.2μg/（kg·min）。手术开始后5min腹腔气腹开始，循环平稳，气道压18～24 cmH2O。手术开始后70min夹闭肾动脉，动脉血气分析示K+3.3mmol/L，Ca2+1.11mmol/L，尿量约150ml，予以氯化钾0.75g入乳酸林格液500ml，葡萄糖酸钙1g入壶。由于患者有对血管活性药反应不敏感的现象（因血压、心率上升不明显），可能存在肾上腺皮质激素相对不足，根据内分泌专家会诊意见，再次予以氢化可的松100mg静脉输注。50min后解除肾动脉阻断，此阶段生命体征基本平稳，体温维持在36.3～36.8℃。出室前测动脉血气分析示pH值7.31（正常值7.35～7.45），PaCO2 53mmHg（正常值35～45mmHg），血糖7.0mmol/L（正常值3.9～6.2mmol/L）。予以咪达唑仑5mg，带气管导管送入ICU。手术时间164min，出血量100ml，尿量400ml，补液共2300ml。于ICU，术后第1天晨9：30充分吸痰后拔除气管导管，继续予氢化可的松替代治疗。肌酐轻度升高至153μmol/L（正常值53～130μmol/L），Hb轻度下降至103g/L（正常值130～175g/L），其余化验指标基本正常，中午12：00转回泌尿外科病房。术后1周，肝、肾功能和电解质等恢复正常，生命体征平稳，病理为左肾透明细胞癌，伤口愈合好，出院。