高血压头晕2天,加重伴恶心-医联

主诉病史

【一般资料】女性,69岁【主诉】头晕2天,加重伴恶心、呕吐7小时入院。【现病史】入院前2天,无明显诱因出现头晕,站立时及行走加重,步态不稳,无恶心、呕吐无头痛,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行特殊治疗,近7小时来,上述症状加重,伴恶心、呕吐,呕吐物胃内容物;无血性分泌物,无头痛,为进一步诊治而来我院,查头颅cT考虑:左侧小脑出血?。以“小脑出血”收入我科,自发病以来,患者神志清,精神差,不思饮食,睡眠可,大小便如常【既往史】高血压病4年;否认肝炎结核及其他慢性传染病病史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详

查体辅查

【查体】 T:36.4℃,P:68次/分,R:18次/分,BP:151/92mmHg。发育正常,营养中等,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心率68次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,精神差,言语流利,查体合作。双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,左侧鼻唇沟变浅,口角无歪斜,无声嘶,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力正常,肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜刺激征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。

诊断处理

【初步诊断】 1.小脑出血;2.高血压1级【鉴别诊断】颅内肿瘤；患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊【诊治经过】 1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低盐低脂饮食,暂给予氯沙坦钾氢氯噻嗪片降压、维生素B6、维生素C等药物治疗,密切观察病情变化。