下行胸腔镜双侧肺病变切除术-医联

主诉病史

患者，女，32岁，161 cm，42kg，拟行胸腔镜下双侧肺大疱切除术。既往有系统性硬皮病病史19年，ASA Ⅱ级。患者于9年前下颌开始明显萎缩，牙齿呈严重“龅牙”状，张口度1.5横指，甲颏距离正常，改良Mallampati气道评级Ⅲ级，头颈活动度正常，心肺功能未见明显异常。手指关节僵硬，呈屈曲状。

诊断处理

术前ECG示频发房性早搏，偶发室性早搏，血常规、凝血功能和肝肾功能未见明显异常。术前胸部CT示：右侧气胸，右肺压缩90%；左上肺肺大疱。术前讨论决定在电子软镜引导下清醒气管插管保留自主呼吸麻醉下行手术治疗。术前禁食禁饮8h，不给予麻醉前药物。入室后监测ECG、BP、SpO2和BIS，BP125/68mmHg，HR68次/分，SpO2 85%，面罩吸氧后达98%，BIS值97。静脉输注右美托咪定1μg·kg－1·h－1（不输注负荷剂量），15min后环甲膜穿刺注射2%利多卡因5ml行气管表面麻醉。随后在外径5.2mm的电子软镜引导下经口置入ID7.0号气管导管，过程顺利，患者耐受良好，无呛咳、屏气、血流动力学剧烈波动等不良反应。固定气管导管后，在患者清醒状态下摆放左侧卧位。使用丙泊酚＋瑞芬太尼靶控输注模式（TCI）进行麻醉诱导和维持，设置丙泊酚靶浓度2～4μg/ml，瑞芬太尼0.5～2.0ｎg/ml，此时在患者意识消失后，维持BIS值在35～45。手术开始时，术者用0.33%罗哌卡因浸润切口；进入胸腔后，在胸腔镜引导下行局麻药肺表面喷洒、迷走神经阻滞和椎旁肋间神经阻滞后，行右肺肺大疱切除术。患者一直保留自主呼吸，围术期未出现呛咳、体动、血流动力学剧烈波动等不良反应。由于患者保留自主呼吸，术中出现轻微纵隔摆动现象，但未对手术操作造成明显影响。右侧术毕后，将患者体位从左侧卧位转换成右侧卧位，以同样的麻醉和手术方法行左肺肺大疱切除术。手术顺利，患者全程保持自主呼吸，生命体征平稳。在手术结束前30min停用右美托咪定，缝合皮下组织时停用丙泊酚和瑞芬太尼。术后5min，患者完全清醒并拔除气管导管，未吸氧SpO2 95%。患者可即刻自行坐起，无诉疼痛等不适，安返病房。术后2h开始进食，并下床活动，胸部疼痛轻微，不影响呼吸与活动，无恶心、呕吐，无声音嘶哑，无不良记忆。