左乳肿物-医联

主诉病史

【一般资料】女性，67岁。【主诉】左乳癌术后3年余，拟行进一步治疗。【现病史】患者缘于2012-7无意中发现左乳外上象限一肿物,约2*3cm大小,质硬,活动尚可,局部无压痛,无乳头溢液、局部皮肤改变,无发热等不适,就诊于当地诊所口服药物(具体不详)治疗,症状无缓解,遂就诊于当地某医院行乳腺彩超示双侧乳腺腺体回声不均,左乳外上象限内可见一大小2.9×1.6cm不均质回声,边界欠清,形态不规整,其内可见强回声,CDFI:其内可见星点状血流信号,乳腺导管未见扩张,考虑左乳内不均回声。2012-8-8于我院普外科行左乳肿物切除术,术中冰冻病理:(左乳)浸润性癌,遂行左乳癌改良根治术,术后病理回报:(左乳)浸润性导管癌(I-II级),乳头及原瘤床周未见癌,淋巴结未见癌转移(0/17);免疫组化:ER(弱+),PR(-),c-erb-2(-),P53(-),ki-67index)45%,e-cadherin(+)CK34BE12(+),EGFR(-),Syn(-),CgA(-)。患者于我科行AC方案化疗四周期,并行T每周方案化疗12周,过程顺利,末次化疗时间2013-02-05。化疗结束后定期复查,未见明显复发转移征象。患者此次为行复查入院。

查体辅查

【查体】 T36.5℃,P78次/分,R20次/分,Bp140/90mmHg，ECOG0分。周身浅表淋巴结未触及,左乳缺如,左侧胸壁可见一长约15cm手术癞痕,愈合良好,双肺呼吸音清,未闻干湿啰音,心率78次/分,律齐,各膜听诊区末明显病理性杂音,腹平软,右下腹可见一长约3cm手术痕,愈合良好,全无压痛、反跳痛及肌紧张,叩鼓音,肠鸣音正常,双下肢无水肿。【辅助检查】血常规、肿瘤五项、DD、凝血四项基本正常；大生化:CHOL6.23mmol/L、TG2.28mmol/L、LDLC3.533mmol/L、K3.3mmol/l、Cl97mmol/L,余基本正家,心电图:窦性心律,异常Q波,胸部+上腹部CT:与2014-11-21日比较:1、右肺上叶尖段结节,大小同前2、左侧乳腺切除后改变,同前:3,符合冠状动脉及主动脉硬化改变,同前；4,脂肪肝,较前加重；5、左肾近上极小圆形偏高密度影,大小同前,复杂囊肿?骨ECT:第5腰椎、骶骨血运丰富代谢旺盛灶;浅表淋巴结彩超:双侧腋下及双侧锁骨上窝未见明显肿大淋巴结,乳腺彩超:左乳腺切除术后,右侧乳腺未见明显异常。

诊断处理

【鉴别诊断】根据症状体征:左乳肿物;乳腺彩超提示肿物大小约2.9×1.6cm不均质回声,边界欠清,形态不规整,其内可见强回声,CDFI:具内可见星点状血流信号:2012-8-8行左乳癌改良根治术,术后病理回报:(左乳)浸润性导管癌(1-Ⅱ级),乳头及原瘤床周未见癌,淋巴结未见癌转移(0/17):免疫组化:ER(弱+),PR(-),C-erb-2(-),术后给予AC方案化4周期,紫杉醇周方案化疗12周期。诊断明确。【诊疗经过】患者各项化验检查无明显肿瘤复发转移迹象，给予注射用曲妥珠单抗治疗转移性乳腺癌、胸腺五肽注射液提高免疫力，康艾注射液辅助抗肿瘤，参芎葡萄糖注射液活血药物输注，患者一般情况可，出院。

左乳肿物

黄医师重庆市中医院

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