难治性糖尿病合并妊娠引产-医联

主诉病史

【一般资料】女性,26岁【主诉】停经17+周，血糖增高1周【现病史】青年女患者。孕妇平素月经规则，末次月经2018年3月15日，B超推算预产期2019年1月10日；停经40天测尿HCG阳性。停经早期未出现纳差不适，无放射线接触史；早孕期无病毒感染，未接触其他有害物；唐氏三联筛查临界风险，无创DNA检查低风险。各次查胎心血压均正常。今日患者产检空腹血糖7.17mmol/L,后患者行糖耐量试验示10.71-18.12-16.20mmol/L,患者有口渴，伴随多饮多尿，未行胰岛素治疗。现门诊拟“糖尿病合并妊娠”收入院。停经以来无发热。食欲食量良好，睡眠情况良好，孕前体重46.00kg，体重增加12公斤，大便正常，小便正常。【既往史】否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史。

查体辅查

【查体】 T:36.5℃ ,P:70次/分,R:13次/分,BP:130/72/mmhg。心肺检查未听及异常，双下肢轻度水肿，阴检：宫口未开，宫颈管未消退，阴道分泌物多，如豆腐渣样，骨盆测量：髂前上棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径20cm，坐骨结节间径9cm。

诊断处理

【鉴别诊断】 1.妊娠期糖尿病：常见于在24-28周行OGTT检查空腹血糖大于5.1mmol/L,餐后1小时大于10.0mmol/L,餐后2小时大于8.5mmol/L,与糖尿病合并妊娠的鉴别在于后者是孕前出现了糖尿病，在孕后糖尿病伴随妊娠期，妊娠期糖尿病是孕前无糖尿病，妊娠期才出现糖尿病的症状及体征。 2.细菌性阴道病：白带为稀薄黄色，伴有轻度的外阴瘙痒，白带检查找到加德纳菌，线索细胞。 3.滴虫性阴道炎：常为性生活不洁引起，白带为黄色，伴有重的瘙痒症状，白带检查可以找到滴虫。 4.羊水过多：常与羊水过少鉴别，主要鉴别点在于羊水暗区及羊水指数，当羊水暗区大于50mm，羊水指数大于250mm即可诊断为羊水过多。【诊治经过】患者入院后完善相关检查，行心电图示：正常心电图，患者入院后糖耐量试验示血糖增高明显，听胎心136bpm，告知患者目前血糖增高明显，随时有胎死宫内可能性，建议给予阿卡波糖胶囊用于降低糖耐量低减者的餐后血糖。患者监测血糖大轮廓1天后行胰岛素治疗，并且同时每日听胎心一次，患者血糖大轮廓为8.2-12.5-10.1-9.2-7.9-12.1-8.3mmol/L，后给予患者门冬胰岛素三餐前10U-8U-10U,地特胰岛素8U，随后每日监测血糖大轮廓，监测2天后患者出现胎心增快，达180-200bpm，患者血糖行胰岛素治疗后未见明显好转，告知患者可能出现胎儿羊水过少，胎儿缺氧表现，告知患者继续妊娠可能出现孕妇血糖增高致高血压、视网膜病变等并发症，胎儿出现胎死宫内情况，患者及家属知情理解后，要求引产，遂给予患者克霉唑治疗后行利凡诺引产，嘱患者排空膀胱后，取仰卧位，选择脐下一横指，腹中线旁开2cm为穿刺点，用纱布特7号腰穿针垂直宫体刺入腹部，感两次落空感后再继续进针1.0cm拔出针芯，见淡暗红色羊水涌出，将装有利凡诺100mg溶液的注射器接在穿刺针上，回抽见羊水，将药液缓缓注入一半后再回抽见羊水，继续将药液注入，将针芯插入针内快速拔针，穿刺点覆盖消毒纱布，加压5分钟后胶布固定。过程顺利，患者无诉不适，安返病房，注意腹痛阴道流血情况。1天后患者排出一死胎，患者及家属拒绝尸体检查，给予患者抗感染，促进宫缩，补液等对症治疗，患者2天后复查B超未见异常，患者无阴道流血，无腹痛，行血糖监测较前明显好转，测血糖大轮廓5.1-7.3-8.5-9.1-6.9-10.2-7.3mmol/L，继续行胰岛素治疗，给予患者出院后监测血糖，6周后于门诊检查糖耐量实验。