咳嗽、咳痰8天,-医联

主诉病史

【一般资料】女性,55岁【主诉】发热、咳嗽、咳痰8天。【现病史】患者于8天前无明显诱因出现发热，体温最高39.0℃，伴咳嗽，咳痰、气短，痰呈灰白色粘痰，曾在村卫生所予以“头孢类”“清开灵注射液”输液治疗，无明显好转，故入院。本次发病以来无头痛、头晕、恶心、呕吐，无咯血、咳脓痰，无腹痛、腹泻。来时，患者精神食欲差，大小便正常。【既往史】平素身体健康,否认肝炎、结核等传染病史，患者13年前患胸膜炎，曾抽取胸腔积液，住院治疗好转，后每年冬季或感冒后易诱发咳嗽咳痰。否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史，否认手术外伤史，否认药物、食物过敏史，否认输血史。

查体辅查

【查体】 T:38.9℃ ,P:104次/分,R:20次/分,BP:91/63/mmhg。血氧饱和度96% 发育正常,营养良好,体型中等；神志清楚,,查体合作。全身皮肤无苍白、无黄染、无紫绀。全身各浅表性淋巴结未触及病理性肿大。眼睑无水肿，眼睑结膜无苍白，双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻道通畅，无出血及异常分泌物。唇红无紫绀，粘膜无溃疡，咽无充血。胸廓对称，无畸形。呼吸运动两侧一致，呼吸节律规整。两侧呼吸动度均等，两侧触觉语颤无明显差别，未触及胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音。心率104次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。脊柱、四肢无畸形，活动正常，双下肢无水肿。

诊断处理

【诊断依据】 1、病史：13年前患胸膜炎。 2、症状：发热、咳嗽、咳痰8天。 3、体征：体温38.9℃ 脉搏104次/分呼吸20次/分血压91/63mmHg 血氧饱和度96% 扶入病房，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，可闻及少量湿罗音。心率104次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛。双下肢无浮肿。 4、辅助检查：血常规：淋巴细胞比率7.8%，单核细胞数1.77×10^9/L，中性粒细胞数16.55×10^9/L，中性粒细胞比率83.2%，血小板压积0.320%，*白细胞19.9×10^9/L；即刻血糖：6.7mmol/L；胸部正侧位片：左下肺炎症。建议临床进一步确诊。【鉴别诊断】 1、上呼吸道感染：可有咳嗽、咳痰、发热、鼻部症状，但无肺实质浸润，查体肺部无异常体征，胸片可鉴别。 2、肺结核：多有全身中毒症状如午后低热，盗汗、乏力等，X线胸片可见结核病灶，痰找结核菌有助确诊，一般抗感染治疗无效。 3、肺癌：多有吸烟史，可表现为咳嗽，痰中带血丝，血白细胞计数不高，并发感染时经抗感染治疗后胸片逐渐显现肿瘤阴影，或可见肺门淋巴结肿大，胸部CT，痰中找癌细胞有助确诊。 4、急性肺脓肿：早期表现与肺炎相似，但随病程进展咳出大量脓臭痰为其特征，X线显示脓腔及气液平面有助鉴别。【诊治经过】来后予天丹通络胶囊治疗活血通络，熄风化痰、以抗感染、祛痰、降温等对症治疗；（氯化钠注射液 100ml +头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0 q8h；乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液 0.5 qd；盐酸氨溴索 30mg bid ；葡萄糖注射液 250ml+清开灵注射液20ml）输液4天持续体温高，升至40℃，症状无缓解。2019-02-21，血常规：*红细胞压积29.90%，*血红蛋白98g/L，淋巴细胞数0.83×10^9/L，淋巴细胞比率4.9%，单核细胞数1.34×10^9/L，中性粒细胞数14.66×10^9/L，中性粒细胞比率87.0%，*红细胞3.31×10^12/L*白细胞16.9×10^9/L；电解质：*钾3.39mmol/L；肺炎支原体抗体IgG 78.44 AU/ml。