咳嗽、咳痰伴发热患者-医联

主诉病史

【一般资料】男性,47岁【主诉】咳嗽、咳痰伴发热3天。【现病史】患者缘于3天前因感受风寒后出现咳嗽、咳大量黄色粘痰，无痰中带血。咳剧时胸部疼痛，未向其他部位放射。无喘息及呼吸困难。伴有发热，体温最高达38.9℃，无寒战，无潮热盗汗。在当地卫生院予“头孢哌酮舒巴坦、细辛脑”等药物输液治疗，症状略减轻。为明确诊治，今入我院治疗。【既往史】既往体健。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、心脏病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:37.8℃,P:93次/分,R:18次/分,BP:130/70/mmhg。神清，口唇无发绀，无口角歪斜，伸舌不偏。颈部无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，语颤无增强或减弱，双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音。心率93次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，腰椎无叩击痛，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。【辅助检查】心电图：窦性心律，93次/分，电轴左偏。血常规：白细胞11.8*109/L，中性粒细胞百分比80%。肺CT：双肺散在斑点状或斑片状致密影，考虑炎性病变，左下肺索条。

诊断处理

【鉴别诊断】肺结核：是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，有结核病接触史，起病可急可缓，多为低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、女性月经失调、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等症状，肺CT检查可以见结核灶。【诊治经过】入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，II级护理，流食。予复方芩兰口服液治疗外感风热引起的发热、咳嗽、咽痛、肺力咳胶囊、复方甘草片口服、氨溴索注射液静点口服以止咳化痰，细辛脑静点以止咳，头孢曲松钠静点以抗感染。配合雾化吸入治疗。