反复咳嗽咳痰五年，加重一个月-医联

主诉病史

【一般资料】女性,50岁【主诉】反复咳嗽咳痰五年，加重一个月【现病史】症见:咳嗽，咳黃痰，痰质粘不易咳出，心悸，活动后气短，周身乏力，饮食尚可，睡眠差。【既往史】老年女性，因“反复咳嗽咳痰五年，加重一一个月”由门诊入院。子宫切除手术史五年，甲状腺手术史2年。发现冠心病二十日。

查体辅查

【查体】 T:36.4℃,P:94次/分,R:20次/分,BP:120/70/mmhg。查体:神清语明，体温36.4C,脉搏94次/分，血压120/70mHg,呼吸20次/分。胸廓对称，双肺呼吸音粗糙，可闻及干哕音，心率94次/心律规整，各辦膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，舌质红，苔薄黄，脉浮。【辅助检查】血常规:白细胞数目6.2X109/L，中性粒细胞数目4.2X10~9/L，中性粒细胞百分比68%，血红蛋白117g/L，血小板数目281X10^9/L。血气分析:PH7.43,PO280mmHg,PCO235.5mmHg。余辅助检查结果待回报。

诊断处理

【诊断依据】 1、老年女性，因“反复咳嗽咳痰五年，加重一个月”由门诊入院。子宫切除手术史五年，甲状腺手术史2年。发现冠心病二十日。2、症见:咳嗽，咳黄痰，痰质粘不易咳出，心悸，活动后气短，周身乏力，饮食尚可，睡眠差。3、查体:神清语明，体温36.4C,脉搏94次/分，血压120/70mmHg，呼吸20次/分。胸廓对称，双肺呼吸音粗糙，可闻及干哕音，心率94次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，舌质红，苔薄黄，脉浮。4、辅助检查:血常规:白细胞数目6.2X10^9/L，中性粒细胞数目4.2X109/L，中性粒细胞百分比68%，血红蛋白117g/L,血小板数目281X109/L。血气分析:PH7.43,PO280mmHg,PCO235.5mmHg。余辅助检查结果待回报。【鉴别诊断】中医辨病辩证依据:感受风热之邪，邪气外束肌表，内迫于肺，肺气上逆，故咳嗽，咳痰。热盛伤津痰液质粘不易咳出。动则耗气，则活动后气短，舌质红，苔薄黄，脉浮皆为风热犯肺之象。本病病位在肺，病性属实，经中西医结合治疗有望预后良好。中医鉴别诊断:肺痈:初期常见于风热袭于卫表之症状，当病情进展到成痈期和溃脓期时则常有壮热、烦渴、咳嗽、胸痛、咳吐腥臭浊痰，甚至脓血相间，舌质红，苔黄腻，脉洪数或滑数等症状。【诊治经过】 1、内科入院常规2、二级护理3、低盐低脂饮食4、中医治疗以治疗以复方芩兰口服液治疗外感风热引起的发热、咳嗽、咽痛、疏风清热，宣肺止咳为主，桑菊饮加减，方药如下桑叶20g菊花20g薄荷20g连翘15g前胡15g牛旁子15g杏仁10g桔梗15g枇杷叶15g黄芩15g知母20g甘草10g日一剂水煎服早晚分服。5、抗生素控制感染6、化痰止咳，接痉平喘7、对症支持治疗8、完善相关检查9、请上级医师看病人，向患者本人及家属交代病情