支气管肺炎治疗-医联

主诉病史

【一般资料】男性,10岁【主诉】咳嗽三周【现病史】患儿3周前开始咳嗽，初稍咳嗽，渐加重，1周前为阵发性咳，晨晚较剧，咳剧呕吐，无喘，有痰，服药（头孢克肟、肺宁颗粒）无好转，无胸闷，无胸痛咯血，无发热，无盗汗，今来本院就诊，查“胸片示两肺纹理增多，右肺门旁见片状影，心影形态大小在正常范围内，两侧膈面光整，两侧肋膈角锐利”，拟"支气管肺炎"收住入院。发病以来，无腹痛腹泻，无抽搐，纳差，大小便无异常。否认气道异物。【既往史】既往体质可，否认湿疹。否认“心、肝、脑、肾”等重大器官及系统疾病。否认“肝炎、结核、疟疾”等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物药物过敏史。

查体辅查

【查体】 T:36.7℃,P:90次/分,R:26次/分,BP:95/61/mmhg。一般情况：一般情况：体位：自动，发育：正常，神志：清晰，精神：稍萎靡，营养：良好，全身中毒症状：轻，呼吸：规则，面色：正常，唇：正常，失水貌：无，贫血征：无。皮肤、黏膜：色泽：正常，弹性：正常，粗糙：无，皮下脂肪：适中，四肢末端厥冷：无。皮疹：无，皮下出血：无，水肿：无。浅表淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大。头面部：头形：正常，头发：正常，颅骨软化：无，前囟：已闭，颅缝：已闭，结膜：正常，巩膜黄染：无，角膜：清晰，瞳孔：等大(0.25㎝)，对光反应：存在，耳廓：正常，外耳道：正常，分泌物：无，疖肿：无，鼻扇：无，牙齿：萌出（24），牙龈：正常，舌：正常，舌系带：正常，口腔黏膜：光滑，腭：正常，咽：充血，扁桃体：正常，颈部：软，气管：居中，颈静脉怒张：无，甲状腺情况：正常。胸部：胸廓：正常，肋串珠：无，赫氏沟：无，语颤：对称，肺部叩诊：清音，肺部听诊：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区隆起：无，心尖搏动位置：无弥散，震颤：无，心界大小：正常，心率：90次/分，心律：规整，心音：正常，杂音：无。腹部：外形：平坦，触诊：柔软，压痛：无，反跳痛：无，移动性浊音：无，包块：无，肝脏：右肋下(0㎝)，剑下(3㎝)，质地（软），脾脏：肋下(0㎝)，质地（软），叩诊：鼓音无，移动性浊音：无，听诊：肠鸣音:正常。肛门及外生殖器：正常。脊柱及四肢：正常，骨骺端肥大：无，杵状指(趾）：无，关节红肿：无，压痛：无，强直：无，水肿：无，肌肉萎缩：无，活动度：自如。神经反射：Kernig征：阴性，Babinski征：阴性，Brudzinski征：阴性，膝反射：存在，肌张力：正常。

诊断处理

【诊断依据】患儿咳嗽三周时间。胸部检查：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，胸片示两肺纹理增多，右肺门旁见片状影，心影形态大小在正常范围内，两侧膈面光整，两侧肋膈角锐利。根据患者的年龄以及咳嗽症状以及时间以及肺部体格检查和胸片的结果，支气管肺炎的诊断明确。【鉴别诊断】 1.支气管哮喘，患儿既往无反复咳喘史，依据不足，目前患儿无明显的气喘症状，暂时不考虑。2.气道异物，如果出现异物入气道后可能反复咳喘反复肺炎，患儿无吞食异物的病史，胸片上未见明显的异物影，暂时不考虑；3.肺结核，患儿无结核中毒症状，否认结核接触史，查结核抗体明确，目前暂时不考虑。【诊治经过】治疗予以复方芩兰口服液治疗外感风热引起的发热、咳嗽、咽痛、阿奇霉素、头孢唑肟抗感染，布地奈德、博利康尼雾化吸入等治疗。完善相关检查：血常规：白细胞数6.8(*10^9/L)，红细胞4.77(*10^12/L)，血红蛋白135(g/L)，血小板计数392(*10^9/L)↑，中性粒细胞%0.539，淋巴细胞%0.385，单核细胞%0.053，嗜酸性粒细胞%0.016；超敏C反应蛋白测定:超敏C反应蛋白5.40(mg/L)；肝肾功能、心肌酶谱、电解质未见明显异常。肺炎支原体抗体阳性+；肺炎支原体DNA:阴性；IgG:10.17（g/l);IgA:1.64(g/l);IgM:1.54(g/l);IgE:4.2(KU/L);EBVCA-IgM:阴性；EBVCA-IgG:阴性；RSV-IgM:阴性；ADV-IgM:阴性；TB-IgG:阴性；TB-IgM:阴性;痰细菌培养及药敏试验：无致病菌生长;降钙素原检测(检验科):降钙素原