S1神经根变异的L4/5椎间盘突出症-医联

主诉病史

患者，男，22岁，因右下肢疼痛6个月余入院。6个月前，患者无明显诱因出现右下肢疼痛，由右臀放射至右侧大腿和小腿后侧，伴足底麻木，行走后加重，在当地医院被诊断为“腰椎间盘突出症”，经保守治疗无效。患者症状进一步加重，遂于2017年2月就诊于北京积水潭医院门诊，CT和MRI示“L4/5椎间盘突出”，分诊至脊柱外科。体格检查:一般情况可，直腿抬高试验右侧(+)，左侧(－)，Kemp征右侧(+)，左侧(－)，病理征(－)；双侧膝腱反射和跟腱反射存在，双下肢痛温觉对称，肌力Ⅴ级，JOA评分为16分。辅助检查:X线示腰椎生理性前凸减小；CT示L4/5椎间盘突出，L5/S1椎间盘膨出；MRI示L4/5椎间盘突出，L5/S1椎间盘膨出。

查体辅查

通常情况下，L4/5椎间盘后外侧突出会压迫L5神经根，导致大腿外侧、小腿外侧以及足背区域出现疼痛或麻木症状，该患者的症状表现符合S1神经根的皮节分布。查阅先前影像检查结果发现，L5/S1椎间盘并未对后方S1神经根造成明显压迫。为进一步明确该患者是L5神经根的皮节分布异常还是S1神经根变异，对患者行超声引导下的诊断性神经根封闭手术。封闭L5神经根后患者症状无明显改善，而经骶孔封闭S1神经根后患者症状改善明显，故考虑为S1神经根受压。再次仔细查阅重建后的CT影像，发现纵切面S1神经根于L4/5椎间盘水平发出，横切面L4/5椎间盘压迫右侧神经根(图1B)。遂得出诊断:S1神经根受压的L4/5腰椎间盘突出症。

诊断处理

手术方案:全身麻醉后，于气管插管下行右侧L4下半椎板开窗减压及L4/5椎间盘切除术。术中可见S1神经根起始于L4/5椎间盘水平，神经剥离子探查示神经根张力增高，硬膜腹侧有间盘组织突出，L5神经根位于S1神经根肩部。采用15号刀切开L4/5椎间盘纤维环后，用髓核钳小心摘除突出的椎间盘组织，直至神经探钩探查硬膜和神经根腹侧松弛，压迫解除。术后1周，患者下肢疼痛和麻木症状消失；体格检查:双侧直腿抬高试验(－)，双下肢感觉、肌力和腱反射正常，JOA评分为25分。术后3个月，JOA评分为25分。术后6个月，JOA评分为26分。随访至术后8个月，患者未出现右下肢疼痛和麻木症状。