56岁女性抑郁症患者-医联

主诉病史

【一般资料】男性,56岁【主诉】停药后复现不悦、精力不足伴消极厌世、失眠二月余，总病程37年【现病史】患者从1975年起无明显诱因出现头昏头胀，记忆下降，做事情无头绪，感到工作难以胜任，失眠，整夜睡不着，紧张焦虑，担心自己身体不好照顾不了小孩。在外面配服中药口服液治疗，效果时好时坏，于1985年首次来我院门诊求治，诊断为抑郁症，给予氯米帕明，罗拉，阿普唑仑等治疗。病情有所好转。以后病情时有反复，患者一边上班一边治疗，先后服用过氯米帕明，丙米嗪，马普替林，氯氮平，喜普妙，赛乐特，氟西汀，舍曲林等药物。几十年间患者的病情反反复复，多次发作。一直在我院门诊治疗。

查体辅查

【查体】 T:36℃,P:88次/分,R:18次/分,BP:128/80/mmhg。一般情况可，步入病室，心肺腹未查及明显异常，四肢活动不受限，双下肢未见明显肿胀，生理反射存在，病理征未引出。【辅助检查】精神检查：神清，接触好，能主动述史，但思维迟缓，愁苦面容，情绪偏低，做事无头绪，对外界缺乏兴趣，疲乏无力，不想做事，也提不起精神做事，对生活缺乏信心，时有自责，有消极厌世观念，并时有头晕等躯体不适，未查及情感高涨表现，亦未查及精神病性症状，感知觉正常，智能初查无异常，自知力存在。

诊断处理

【鉴别诊断】脑器质性精神障碍，虽然患者既往头颅MRI提示过腔梗史，但患者总病史三十余年，出现时间远远长于头颅影像学的检查之前，故排除器质性原因所致；而神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍，本障碍患者病前多有一定的易患素质基础和个性特征；疾病的发生与发展常受到心理社会因素的影响；症状没有可以证实的器质性病变作为基础，与病人的现实处境不相称；病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力相对完整，有求治要求。本患者虽也有焦虑、紧张和担心等体验，但是主要临床表现为情绪的不悦，悲观以及与情绪相关的一些躯体不适感，动力明显不足，乐趣兴趣缺乏，故而与神经症相鉴别。