未分化型精神分裂症-医联

主诉病史

【一般资料】男性,69岁【主诉】行为异常、空笑自语6年，加重1周。【现病史】患者8年前开始学习成绩明显下降，7年前因暗恋同学被拒绝后仍纠缠不休，被女同学家长告到学校，但患者坚称女同学对他也有爱意，仍继续纠缠，被退学后，认为自己并非亲生，父母会加害于他，听到周围有人议论他，说他坏话，主动要求和自己的表妹处对象，并由空笑自语。于6年前首次就诊，诊断为精神分裂症，奥氮平片治疗，疗效好。以后因不能坚持服药反复住院。1周前无明显诱因出现惊恐害怕，认为自己是武林高手转世，并有斧头帮雇佣火云邪神害他。喜外出，但夜能归宿，坐不住。问话答不切题，对家人冷漠。病来无抽搐，无发热，无昏迷抽搐，无肢体活动不灵，无饮水呛咳，无胸闷气短，饮食尚好，二便可，体力佳，近期体重无明显变化【既往史】否认高血压、心脏病、糖尿病、脑梗塞、清管炎、前列腺疾病病史，否认肝炎结核等传染病史，否认精神活性物质应用史

查体辅查

【查体】 T:36.8℃,P:70次/分,R:20次/分,BP:130/80/mmhg。患者年貌相称，衣着欠整，意识清晰，接触被动，妄想，未引出幻觉，情感淡漠，意志减退，自知力缺乏。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软大,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音及.哮鸣音。心界不大,心率66次/分,节律规整,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在,双肾区无叩痛,双下肢无水肿。【辅助检查】空腹血糖，血脂六项，离子六项，风湿三项，肝肾功，血尿常规，甲状腺功能等辅助检查，无明显异常。

诊断处理

【鉴别诊断】类妄想性幻想：妄想为精神病理的表现，而类妄想性幻想多见于病态人格者，他们大度好幻想，但是幻想可以不固定，在幻想中把自己想象为英雄，当他们沉醉于幻想时，对幻想性体验信以为真，但可被唤醒而回到现实【诊治经过】阿立哌唑口腔崩解片10毫克晚睡前口服；奥氮平片10毫克晚睡前口服控制精神症状；盐酸文拉法辛缓释片75毫克早一次口服改善情绪。