脑梗死致右侧肢体瘫痪、失语患者-医联

主诉病史

【一般资料】女性,72岁, 【主诉】右侧肢体瘫痪、失语半个月。【现病史】患者入院前半个月余无明确诱因突发言语不利，病情逐渐加重，失语，右侧肢体瘫痪，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无饮水呛咳，无二便失禁。于秦皇岛市第一医院查头部CT提示左侧基底节区低密度影，诊断“脑梗死、高血压病3级”，给予输液等药物治疗（具体不详）。病情好转后出院。仍右侧肢体活动不利，失语。为行康复治疗入我科。【既往史】有”高血压”病史10余年，血压最高达190/110mmhg，间断服用“硝苯地平缓释片”等药物治疗。否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“冠心病、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:66次/分,R:17次/分,BP:180/90/mmhg。神志清楚，运动性失语，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心率66次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部外形正常，全腹柔软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脏肋下未触及。胆囊未触及，Murphy征阴性。脾脏未触及。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力明显减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢I期，右手I期，右下肢I期。右上肢肌张力略增高，Ashworth分级I级，余肌张力尚可，感觉查体未见异常。右侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查不合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。

诊断处理

【诊治经过】康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予服用天丹通络胶囊治疗风痰淤血痹阻络、消栓肠溶胶囊口服以活血通络，阿托伐他汀钙片口服以稳定斑块，硝苯地平缓释片口服以降压，阿司匹林肠溶片口服以抑制血小板聚集。血塞通静点以活血化瘀，乙酰谷酰胺静点以营养脑细胞。康复治疗予中频、低频脉冲电疗法等促进神经肌肉功能恢复，四肢联动、减重支持系统等改善患者下肢负重能力，超声波治疗联合治疗以改善脑血流，针灸治疗以活血通络。