双侧脑梗塞-医联

主诉病史

【一般资料】男性,64岁, 【主诉】视物模糊、反应迟钝1天【现病史】患者入院前一天晚上自觉看东西不太清楚，揉揉眼睛之后有稍有好转，自己认为是白内障加重了，准备第二天早上去看眼科。早上开始家属发现患者反应比较迟钝，问他的话能回答清楚，但是每次都要慢半拍才能回答出来，发音还是清晰的，无头晕、头痛、恶心、呕吐、肢体无力、行走不稳等，无发热、咳嗽、胸闷、胸痛等，家人将患者送至急诊，查心电图示：ST-T改变，血常规、心肌酶谱、生化正常，头颅CT：脑内多发腔隙性脑梗塞，为进一步诊治，收入神经内科。【既往史】有心绞痛史3年余，疼痛是自服保心丸可缓解，否认高血压、高血脂、糖尿病等病史，否认手术、输血史，否认过敏史。否认家族遗传病史。

查体辅查

【查体】 T:36.7℃,P:74次/分,R:18次/分,BP:148/68/mmhg。神志清楚，反应稍迟钝，定向力、计算力、记忆力尚可，皮肤黏膜正常，未扪及浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率74次/分，节律不齐，未闻及明显杂音，腹部软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，肢体无浮肿。言语清楚，双侧瞳孔等大等圆，光敏，右侧同向性偏盲，右侧鼻唇沟稍浅，口角稍右歪，伸舌居中，颈软，右侧偏身痛觉减退，肢体肌力正常，肌张力正常，腱反射正常，双侧巴氏征阴性。【辅助检查】入院后查血、尿、粪常规正常；同型半胱氨酸、甲功、叶酸、维生素B12、糖化组合、肿瘤系列、输血全套、凝血常规、自身抗体阴性，血生化全套：LDL-C3.01mmol/L，头颅CT：未见明显异常，颈动脉彩超：右侧锁骨下动脉斑块形成，动态心电图：频发房早，短阵房颤，头颅MRI、MRA：双侧颞叶、左侧枕叶急性梗塞灶，脑内血管未见异常。

诊断处理

【诊治经过】入院后复测血压正常，给予服用天丹通络胶囊治疗风痰淤血痹阻络、阿司匹林抗血小板聚集治疗，并给予阿托伐他汀调脂、依达拉奉清除氧自由基、胞磷胆碱改善脑代谢等治疗，患者反应迟钝改善，视物模糊仍存在。发病一周复查头颅CT未见出血，查凝血系列INR0.87，给予停抗血小板药物，改用低分子肝素和华法林治疗，3天后停低分子肝素，嘱出院门诊调整华法林剂量。