亚急性脑梗塞-医联

主诉病史

【一般资料】男性,84岁【主诉】流涎伴言语含糊半月。【现病史】患者于半月前无明显诱因突然出现流涎，言语含糊，无明显肢体麻木、无力加重，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无意识障碍及大小便失禁。家属自以为是舌头疼导致流涎，就诊于乡医，给予口服止痛药治疗，症状无缓解，为求进一步诊治入住我科。发病以来，患者食欲差，无发热，咳嗽，咳痰。【既往史】 5年前有上消化道出血史，入住当地市医院治疗好转出院。脑梗塞病史3年，留有左下肢活动不灵后遗症。否认高血压糖尿病史。否认手术外伤史，否认肝炎结核等传染病史否认食物药物过敏史。预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.0℃,P:64次/分,R:18次/分,BP:164/80/mmhg。发育基本正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，言语含糊查体合作。皮肤弹性差，无皮疹及皮下粘膜出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。听力下降。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，牙龈无肿胀，伸舌偏右。颈软，双肺（—），心率64次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部（—）。呈驼背，关节无红肿，右侧上下肢肌力5级，左下肢肌力4+级，左侧巴彬斯基征（+—）。【辅助检查】头颅核磁扫描示：左侧脑室旁亚急性脑梗塞灶；双侧半卵圆中心、侧脑室旁、基底节区脑缺血灶，腔隙性脑梗塞；副鼻窦炎。随机血糖6.3mmol/L。腹部彩超报告：肝囊肿，前列腺增生，膀胱排空功能不良。

诊断处理

【鉴别诊断】脑出血：多急性起病，动态发病，有头痛，呕吐，头颅CT扫描有高密度影，本患者可排除。口腔溃疡：有口腔粘膜痛疼感，检查可有口腔粘膜溃疡，可见颌下淋巴结肿大，本患者可以排除。【诊治经过】入院后经过多次监测血压，首次血压164/80mmHg，其后多次测量血压维持在140-150/70-86mmHg，诊断高血压病成立，因患者高龄84岁，亚急性脑梗塞，给予服用天丹通络胶囊治疗风痰淤血痹阻络。治疗。给予静点银杏叶提取物改善循环，长春西汀扩血管，脑蛋白水解物营养脑细胞治疗，阿托伐他汀稳定斑块，氯吡格雷抗血小板聚集（因为有胃溃疡病史，平时有胃部不适，没有用阿司匹林），治疗2周，患者流涎症状缓解出院。