急性心肌梗塞-医联

主诉病史

男性,87岁反复憋喘不适1月余，加重伴发热半月。患者1月前无明显诱因开始出现阵发性憋喘，咳嗽痰难咳出，当时高热40℃，送至我院住院治疗，查心电图血生化心肌酶谱心梗指标，考虑急性冠脉综合征，因患者高龄身体素质差，患方拒绝转上级医院进一步诊疗，在我院住院治疗（予以活血化瘀、抗凝、保护脏器功能等），半月前出现褥疮、坠积性肺炎，反复低热、咳嗽咳痰，不能进食，予以对症治疗后好转出现；返家后再次出现发热咳嗽咳痰憋喘，今家人为求系统治疗，特来我院收入我科。自发病以来，患者意识模糊，精神萎靡，无咯血呕血、异常汗出、头痛头晕，小便略少呈洗肉水样，大便正常。

查体辅查

T:37.4℃,P:85次/分,R:20次/分,BP:130/80/mmhg。意识模糊，言语不出，不能交流，轮椅入病房，被动卧床，查体不合作。全身皮肤黏膜无黄染破溃，浅表淋巴结未触及肿大及压痛；头颅无畸形，耳鼻无异常分泌物，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏；唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称呈桶状，双肺呼吸音粗，下肺可闻及少许干湿啰音，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软平坦，无包块，胃脘部轻压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，莫氏征（+）,麦氏点无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常无亢进。脊柱无畸形，双下肢膝关节畸形，活动欠利，左足跟见约5cm*6cm皮肤黑痂、溃烂发恶臭；双下肢肌力3级，肌张力增强，生理反射存在，双侧巴氏征（+）。双下肢无水肿。

诊断处理

入院预约心脏彩超、动态心电图、血生化等以明确诊断及判断风险预后。考虑患者感染严重，暂予以亚胺培南抗感染、多索茶碱平喘、雾化肺力咳氨溴索化痰、胸腺肽增强免疫力、热毒宁清热解毒及保护脏器功能等改善心脏重构、延缓心功能恶化、降低病死率、营养支持及对症治疗。

随访讨论

患者高龄，身体素质较差，目前病情较重，治疗中可出现症状改善欠佳、感染控制差甚至扩散感染性休克、新发心脑血管意外、心衰恶性心律失常、突发意外导致病情加重。患者经治疗后，症状无明显缓解，后患者家属放弃治疗，自动出院。