右足双踝骨折-医联

主诉病史

【一般资料】女性,51岁, 【主诉】摔伤后右踝关节疼痛、活动受限4小时【现病史】 4小时前，患者不慎摔倒扭伤右踝关节，出现疼痛，活动受限，当时无皮肤破损、出血等症状，家属送来我院就诊，门诊行右踝关节DR检查示：右足双踝粉碎性骨折。以“右双踝关节粉碎性骨折”收住院，发病以来未进食、未解二便、体重无明显变化。

查体辅查

【查体】 T:36.6℃,P:68次/分,R:18次/分,BP:130/70/mmhg。发育正常，营养中等，神志清，抬入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官对称，眉毛无脱落，眼睑无水肿，眼球活动自如，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，耳鼻对称无畸形，未见异常分泌物，唇无发绀，咽无充血，扁桃腺不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm，叩诊心界无扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，右踝关节肿胀，活动受限，双下肢无水肿。生理反射存在，病历反射阴性

诊断处理

【初步诊断】右双踝关节粉碎性骨折【鉴别诊断】根据病史辅助检查诊断明确，无需鉴别。【诊治经过】入院后在硬外联合麻醉下，行右足双踝骨折切开复位内固定术，手术过程顺利，术后石膏托外固定，给予止血，消肿，预防感染等治疗。2周后拆线出院。