偶感下腹隐痛10余天-医联

主诉病史

【一般资料】女性,31岁【主诉】偶感下腹隐痛10余天【现病史】患者以往月经周期不规律，月经周期30-50天，经期6-7天，量中，暗红色，偶有痛经，末次月经2019.08.03，1周后月经干净，出现白带黄且多，伴偶感下腹隐痛，口服药物治疗（具体不清）5天后白带恢复正常，但仍偶感下腹隐痛，之后阴道再次流血至今，少于月经量，2019.08.21于哈尔滨市第二医院行B超提示右侧卵巢无回声，巧克力囊肿不除外，右侧附件区囊状物；在外院行抗炎治疗，用药及治疗经过不详。患者今仍诉下腹隐痛，无其他特殊不适，要求住院治疗，我科检查后，以"盆腔炎"收入。患病以来，精神、食欲、睡眠可，体力体重无明显改变，大便正常，自2009年经阴道分娩后有咳嗽及尿急时小便溢出的症状。【既往史】平素身体健康，否认肝炎、结核等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无药物过敏史。

查体辅查

【查体】 T:36.7℃,P:100次/分,R:20次/分,BP:120/80/mmhg。神清，精神好，检查合作，步入病房，皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大，颈软，心肺未闻及明显异常，下腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，脊柱呈生理性弯曲，四肢活动自如，双下肢无水肿，生理性反射存在，病理性反射未引出。妇科检查：患者下腹部接近耻骨联合处轻微压痛及反跳痛，阴道流血少于月经量，未行内诊。【辅助检查】门诊资料:2019.08.21于哈尔滨市第二医院行B超提示右侧卵巢无回声，巧克力囊肿不除外，右侧附件区囊状物。胸片：双肺未见明显实质性病变。B超：肝内稍高回声：血管瘤可能，肝囊肿。心电图：正常。(2019-08-26)甲状腺功能(三项）:游离三碘甲状原氨酸4.31pmol/L、游离甲状腺素15.80pmol/L、促甲状腺素0.75uIU/ml。肿瘤标志物:癌胚抗原2.52ng/ml，甲胎蛋白5.86ng/ml，糖类抗原12539.45U/ml↑，糖类抗原19918.35U/ml。葡萄糖5.54mmol/L。乙肝三系列测定:乙肝表面抗原0.01IU/ml、乙肝表面抗体155.09mIU/ml↑、乙肝e抗原0.01NCU/ml、乙肝e抗体3.12NCU/ml、乙肝核心抗体3.84NCU/ml↑，丙型肝炎核心抗原测定阴性(-)，丙型肝炎抗体HCV0.10S/CO，HIV抗体0.01S/CO，梅毒螺旋体抗体0.10S/CO。血型鉴定:ABO红细胞定型O、Rh血型鉴定阳性(+)、血型单特异性抗体鉴定阴性(-)我院阴超示右附件囊性结构建议复查。

诊断处理

【诊断依据】 1，女患31岁已婚已育，既往体健2、偶感下腹隐痛10余天入院，月经周期不规律，有痛经史，阴道流血史，少于月经量。3、妇科检查：患者下腹部接近耻骨联合处轻微压痛及反跳痛，阴道流血少于月经量，未行内诊。4，辅助检查：2019.08.21于哈尔滨市第二医院行B超提示右侧卵巢无回声，巧克力囊肿不除外，右侧附件区囊状物。我院阴超示右附件囊性结构建议复查。余结果未见明显异常。【鉴别诊断】 1.包裹性积液：盆腔炎症炎性物渗出，与周围组织粘连形成包块，有时伴腹痛、发热，B超提示盆腔包块，妇检包块与周围组织分界不清；2.盆腔结核：以生殖器结核多见，患者可有下腹坠痛，活动期可伴有结核症状，常合并腹膜结核，妇检盆腔组织活动受限，于双侧附件区可及条索状肿块、质硬、结节状突起。【诊治经过】完善相关辅助检查（血常规、肿瘤标志物、胸片等)；抗感染对症支持治疗；术前准备，择期手术。行抗炎对症治疗，于2019-09-02在常规消毒下行取环术及诊断性刮宫术，术前探查宫腔深约7厘米，取出节育器1枚，外观完整，清出宫腔内组织少许，术中出血少许，术后行抗炎对症治疗，病理结果示子宫内膜不规则增生，部分区呈子宫内膜息肉样改变。此为最终病理诊断。