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肺栓塞
主诉 病史
【一般资料】 女性,79岁,农民 【主诉】 发热，咳嗽、咳痰伴胸闷2天 【现病史】 患者2天前受凉后出现发热，咳嗽、咳痰，体温最高37.6℃，发热时伴乏力，无打喷嚏、流涕，咳嗽阵发性，无规律，咳黄白色粘痰，量一般，能咳出，无痰血，同时伴胸闷，阵发性，心前区为主，无胸痛及肩背部放射痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。家中服药及治疗情况不详，今日胸闷症状加重，遂就诊于我院急诊，查胸部CT：双肺纹理增多，可见散在斑片状高密度影，心影增大。为求进一步治疗，拟“肺部感染胸闷待查高血压病”收入我科。病程中，神志清，精神一般。饮食、睡眠一般。二便如常。近期体重未监测。 【既往史】 既往体质一般。既往有高血压病史，最高200/120mmHg，平时服药不详，血压控制欠佳；否认冠心病、2型糖尿病，慢性支气管炎等慢性病病史；否认“肝炎、结核”等传染病病史；否认药物、食物过敏史；既往有左侧下肢骨折病史，保守治疗，否认手术、外伤史；否认输血及血制品史。预防接种史不详。
查体 辅查
【查体】 T:36℃,P:104次/分,R:20次/分,BP:134/82/mmhg。神清，精神一般。浅表淋巴结未触及肿大。唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉充盈。胸廓无畸形，双侧呼吸运动、语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，未闻及干鸣音；心率104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛，无包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。左侧下肢稍浮肿，右下肢无浮肿。生理反射存在，病理征未引出。 【辅助检查】 入科查心电图：心率92次/分，窦性心率，多导联ST段压低.2017-2-18，我院急诊胸部CT：双肺纹理增多，可见散在斑片状高密度影，心影增大。入科查心电图：心率92次/分，窦性心率，多导联ST段压低。2017-02-19血常规：单核细胞计数0.09*10^9/L↓，嗜酸性粒细胞计数0*10^9/L↓，中性粒细胞百分比84.30%↑，淋巴细胞百分比14.10%↓，单核细胞百分比1.60%↓，嗜酸性粒细胞比值0%↓。[危]生化检验报告：肌钙蛋白Ⅰ1.060ng/ml↑。生化检验报告：总蛋白84.0g/L↑，葡萄糖7.11mmol/L↑，乳酸脱氢酶749U/L↑，超敏C反应蛋白39.70mg/L↑。生化检验报告：N端脑利钠肽3120.0pg/ml↑。临检检验报告：纤维蛋白原浓度4.28g/L↑，D-D二聚体>4μg/ml↑。血气分析：氧分压80.5mmHg，二氧化碳分压37.2mmH。D-二聚体>4。
诊断 处理
【鉴别诊断】 1.肺结核:肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。根据患者病史，可排除该疾病。2.肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影（CTPA）、放射性核素肺通气／灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。根据患者病史，不除外该疾病。3.肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物裕疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查。根据患者病史，可排除该疾病。 【诊治经过】 入院后完善相关检查，考虑肺栓塞，因患者当时血流动力学稳定，暂未溶栓。予以绝对卧床休息，保持大便通畅，吸氧，华法林+低分子肝素钙重叠抗凝5天，注意监测INR，观察患者皮肤及大便颜色变化,监测24小时出入量。严密监测患者患者生命体征，必要时予以溶栓治疗
发布于 19-09-21 15:30
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