肺部感染伴冠心病-医联

主诉病史

女性,66岁发热伴咳嗽、咳痰4天入院。患者入院前5天,无明显诱因下出现发热,体温最高“38.7℃”,口服“扑热息痛片”后发热可缓解,但每日下午4时以后再次发热,伴畏寒;偶有咳嗽,伴咳痰,为黄色痰,量中等,不件咯血。无头晕、头痛,无意识障碍,无流涎,无胸痛。为求诊治,来我院就诊,胸部CT:右肺上叶及中叶炎性改变,左侧开胸术后改变,左侧胸腔胃。遂以“肺炎”收入院。自发病来,精神尚可,食欲可,睡眠及二便如常

查体辅查

T:36.5℃,P:69次/分,R:18次/分,BP:107/80mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。胸部皮肤有11cm切口,愈合良好。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性罗音。心脏浊音界不大,心率69次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力及肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

诊断处理

1.送检血常规、尿常规、血糖、肝功能、甲功五项,待结果回报以指导进步临床用药;2.内科二级护理、易消化饮食,暂给予酒石酸美托格尔片、沐舒坦片硝酸异山梨酯片、阿莫西林克拉维酸钾等治疗,密切观察病情变化,在治疗活血化瘀，消肿止痛。主要用于治疗闭塞性脑血管疾病、冠心病、心肌梗塞；对高血脂症、糖尿病并发症、脉管炎、月经不调，类风湿关节炎等有辅助治疗作用。2.益气养血。用于气血两虚引起的体倦乏力，神疲，面白，心悸气短，失眠健忘过程中,需使用红花注射液。