高血压、脑梗死、冠心病患者-医联

主诉病史

男性,79岁反复头晕胸闷心慌不适1周患者1周前开始出现阵发性头晕不伴头痛，活动后胸闷心慌，活动耐力下降，夜间难以入睡，不思饮食，无意识丧失肢体抽搐，无胸闷心慌，无恶心呕吐，无咯血呕血，无腹痛腹胀腹泻，在家自服药，控制欠佳，头晕心慌时有发作，近期曾在我院查血常规示白细胞降低，今家人为求进一步治疗遂来我院就诊收入我科，发病来患者神清，精神欠佳，无发热畏寒、偏瘫失语、四肢抽搐，无二便失禁。

查体辅查

T:36.6℃,P:90次/分,R:18次/分,BP:120/80/mmhg。发育正常，营养中等。神清，精神欠佳，问答切题，步入病房，查体合作，全身皮肤、黏膜无黄染、无破溃出血，无瘀点瘀斑皮疹，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，d≈3.0mm,对光反射存在，口唇无紫绀，无明显异味，伸舌居中，口鼻内无异常分泌物；颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，两肺呼吸音低，未及明显干湿性罗音，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，无包块，叩呈鼓音，胃脘轻压痛无反跳痛，未及胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常无亢进。脊柱四肢无畸形，四肢肌力5级，肌张力不高，无不自主运动，共济可，温痛觉正常，深浅反射存在，双下肢无浮肿，双侧巴氏征（-）。

诊断处理

完善相关检查：血生化、心电图、TCD等进一步确诊及明确各项危险因素。给予阿司匹林波立维抗凝抗血小板聚集，通塞脉丹参滴丸血塞通活血化瘀，改善微循环，乙酰谷酰胺营养神经，心酰胺改善心肌代谢、兰索拉唑护胃、螺内酯利尿减轻心脏负荷、地榆升白片提升白细胞、给予兰沙奥美沙坦酯平稳控制血压。