入院情况:患者71岁女性，以“反复腰痛6年。”为主诉入院-医联

主诉病史

入院情况:患者71岁女性，以“反复腰痛6年。”为主诉入院治疗

查体辅查

既往:“胰腺囊肿”、“双侧额顶叶脑缺血灶”、“ 脑萎缩(脑白质变性)”、“肺小结节”、“双侧慢性筛美炎”、“双侧上颌窦炎”、“C5-6颈椎间盘突出” 、“ 颈椎退行性病变”、“特指手术后状态(右侧大隐静脉曲张术后)”。查体: T36. 6C，P88次/分， R20次/分，BP112/82mHg. 神志清醒，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，呼吸音清。双肺未闻及干湿性哕音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，病理征阴性。脊柱生理弯曲存在，活动自如，无叩击痛。辅助检查:暂缺。

诊断处理

入院诊断: 1. 骨质疏松2.胰腺囊肿3.肺小结节4. C5-6颈椎间盘突出5. 颈椎退行性病变6.双侧额顶叶脑缺血灶7.脑萎缩(脑白质变性) 8. 双侧慢性筛窦炎9. 双侧上颌窦炎10. 特指手术后状态(右侧大隐静脉曲张术后) 诊疗经过:入院后完善:血常规:白细胞计数5. 4310^9/L，血红蛋白含量141 g/L，血小板计数221 10 9/L，中性粒细胞数3.62 10 ^9/L。凝血全套:凝血酶原时间11.8 秒，活化部分凝血活酶时间26.1 秒，纤维蛋白原定量3.11 g/L。 D-二聚体定量: 0.22 mg/L.血沉: 15.00 mm/h. CRP+ASO:抗链球菌溶血素0 45.00 IU/mL, C-反应蛋白3.42 mg/L.生化全套+Fe+sTfR:总胆红素18.3 umol/L, γ谷氨酰基转移酶15 U/L,肌酐63.3 umol/L, 尿酸319.5 umol/L, 葡萄糖5.24 mmol/L 总胆固醇3.52 ↓mmol/L, 甘油三酯1.26 mnol/L钾4.37 mmol/L 白蛋白44.4 g/L, 丙氨酸氨基转移酶15 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶20U/L。CEA, AFP, CA125, CA199+NSE+细胞角蛋白19片段测定:神经元特异性烯醇化酶15. 30 ng/m 1,癌胚抗原1.44 ng/ml，甲胎蛋白1.59 ng/ml, 糖类抗原125 10.30 U/ml, 糖类抗原19-913.00 U/ml, 细胞角蛋白19片段2.21 ng/ml. 2019-03-22胸部CT平扫+增强: 1. 右肺上叶后段磨玻璃影，建议3个月随访。2. 左肺含气囊肿。3. 右肺下叶外基底段胸膜下及左肺下叶后基底段小结节影，建议随访。4. 右肺中叶内侧段及左肺上叶下舌段慢性炎症。5. T11椎体上缘许莫氏结节。6. 脂肪肝。7. 右侧肾上腺钙化。2019-03-25 上腹部MRI平扫+增强， 1脂肪肝。2.钾4.37 mmol/L, 白蛋白44.4 g/L，丙氨酸氨基转移酶15 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶20U/L。CEA, AFP, CA125, CA199+NSE+细胞角蛋白19片段测定:神经元特异性烯醇化酶15. 30 ng/m1,癌胚抗原1.44 ng/ml, 甲胎蛋白1.59 ng/ml, 糖类抗原125 10.30 U/ml,糖类抗原19-913.00 U/ml，细胞角蛋白19片段2.21 ng/ml. 2019-03-22 胸部CT平扫+增强: 1. 右肺上叶后段磨玻璃影，建议3个月随访。2. 左肺含气囊肿。3. 右肺下叶外基底段胸膜下及左肺下叶后基底段小结节影，建议随访。4. 右肺中叶内侧段及左肺上叶下舌段慢性炎症。5.T11椎体上缘许莫氏结节。6. 脂肪肝。7. 右侧肾上腺钙化。2019-03-25上腹部MRI平扫+增强: 1. 脂肪肝。2胰尾囊肿。3.双肾多发囊肿，部分为复杂囊肿。入院后于2019. 03.22行“密固达”治疗，过程顺利，无特殊不适。出院情况:患者无明显腰痛，无关节疼痛，无发热、畏寒，无其他特殊不适。查体:神志清醒，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，呼吸音清。双肺未闻及干湿性哕音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，病理征阴性。脊柱生理弯曲存在，无活动受限，无叩击痛。

随访讨论

出院诊断: 1.骨质疏松2. T11椎体上缘许莫氏结节3.胰腺囊肿4. 肺小结节5. 肺囊肿6.慢性肺炎7.脂肪肝8. 双侧单纯性肾囊肿(部分复杂囊肿) 9. 右肾上腺钙化10. C5- 6颈椎间盘突出11. 颈椎退行性病变12. 双侧额顶叶脑缺血灶13.脑萎缩(脑白质变性) 14. 双侧慢性筛窦炎15.双侧上颌窦炎16. 特指手术后状态(右侧大隐静脉曲张术后) 出院医嘱: 1. 出院带药*7天:醋酸钙胶囊1粒餐后口服q.d.; 氯硝西泮片2mg 餐后口服q.n.; 骨化三醇胶丸(罗盖全) 0.25μg餐后口服 q. m;嘱出院后规律服用药物，定期复查骨密度、脊柱相关影像学等检查，我科、骨科等相关科室随诊。2. 定期复查胸部、腹部、头部相关影像学，呼吸内科、消化内科、肝胆胰外科、神经内科等相关科室随诊。