神经性皮炎化的银屑病-医联

主诉病史

患者男性，53 岁。双小腿胫前红斑 10 年余，于2015 年 1 月就诊于北京协和医院皮肤科。患者 10 余年前无明显诱因左小腿胫前出现少量散在绿豆大小丘疹，随后扩展融合成肥厚斑块，嵴沟明显，伴少量细小鳞屑。

查体辅查

系统检查无异常。皮肤科检查: 双小腿伸侧分别约 5 cm × 5 cm ～ 20 cm × 10 cm 大小红色融合苔藓化斑块，表面粗糙，伴少量脱屑，可见数个小的糜烂面，边界清，触之质较硬，周围散在绿豆至花生大小的浸润性红色斑块。皮损组织病理检查: 表皮角化过度伴融合性角化不全，棘层肥厚，皮突延长。真皮部分乳头水肿，部分乳头上方棘层明显变薄，血管周围可见少许慢性炎症细胞浸润。结合临床诊断银屑病。给予卡泊三醇软膏外用，每日 2 次，1 个月后皮疹有所消退。3 个月后复诊，皮疹较前变薄，颜色转淡。

诊断处理

患者治疗前后双小腿皮疹表现A．治疗前双小腿胫前融合肥厚斑块，界清，表面粗糙，可见少许鳞屑及糜烂面; B．治疗后 3 个月皮疹较前变薄，颜色转淡，遗留色素沉着【药品疗效】糠酸莫米松乳膏适用于用于湿疹、神经性皮炎、异位性皮炎及皮肤瘙痒等皮肤疾病。

随访讨论

银屑病作为临床常见的慢性炎症性皮肤病，通常情况下鉴别较为容易，但已有皮肤疾病情况下发生慢性单纯性苔藓时的诊断较为困难，如银屑病患者可在病变部位再发生慢性单纯性苔藓［3］。本例患者双小腿胫前浸润性肥厚苔藓化斑块 10 年余，曾诊断为 “慢性单纯性苔藓”，结合组织病理确诊为银屑病。分析其误诊原因: (1) 初起为单侧小腿局限性胫前肥厚粗糙斑块，伴少量细小鳞屑，而银屑病损害典型表现为浸润性红斑，伴多层银白色鳞屑，可发生于全身各处，常对称分布，少见只局限于某一部位者。本病例也可能因患者曾外用过糖皮质激软膏，使得皮疹鳞屑减少。 (2) 本例患者情绪激动或工作压力大时瘙痒明显，而银屑病一般无明显自觉症状。(3) 银屑病患者多有阳性家族史，而本例患者家族中无类似病史。但仔细询问患者病史会发现患者病情有季节变化，皮疹冬重夏轻，鳞屑易刮除，结合病理检查可确诊。国外已报道数例银屑病患者临床表现为局限性苔藓样变斑块，常伴有瘙痒，并命名为 “神经性皮炎化的银屑病 ( psoriasis neurodermiformis，PN) ”［4］。二者皆表现为瘙痒性的鳞屑斑块，但 PN 患者好发于女性，局限于四肢，皮疹界限清且角化明显。慢性单纯性苔藓发病无明显性别差异，除四肢外常好发于颈部，伴有抓痕。诊断主要依靠病理检查，PN 患者有融合性角化不全、角质层中性粒细胞微脓肿等银屑病特征性改变。PN 可能为慢性单纯性苔藓患者不断摩擦后产生的同形现象，发展为银屑病［3］; 也可能是银屑病病变部位随后发生慢性单纯性苔藓。因此，临床医师在工作中应该仔细询问病史及进行体格检查，必要时结合其他实验室检查以明确诊断。