特重度烧伤患者清创术并发支气管-医联

主诉病史

患者，男，43岁，165 cm，65kg，因“全身大面积烧伤6h”急诊入院，诊断：全身大面积烧伤90%，特重度。在当地医院进行过简单清创和输液抢救。平时无慢性支气管炎、支气管哮喘、肺结核和心血管疾病等病史，偶有睡眠打鼾，ASAⅡ级。患者全身均有烧伤，创面见红白相间，水泡形成，大部表皮剥脱，深Ⅱ度改变，面积56%，基底潮红，浅Ⅱ度改变，面积34%。拟在全麻下行清创术。

查体辅查

入室BP90/75mmHg，HR140次/分，SpO298%。开放静脉通道，颈内静脉穿刺置管。麻醉诱导：咪达唑仑1.5mg、丙泊酚130mg、舒芬太尼20μg，顺阿曲库铵20mg，诱导过程平稳，3min后插管，插管后气道峰压16 cmH2O。麻醉维持：丙泊酚4~10mg·kg-1·h-1，间断追加舒芬太尼0.5μg/kg。术中BP102/78mmHg，HR90次/分，SpO2 98%左右。手术时间约1.5h，术中补液2000ml（晶胶比1∶1），失血量约10ml，尿量约100ml。

诊断处理

术毕患者苏醒、自主呼吸良好后拔除气管导管，随后患者出现躁动、呼吸急促（呼气性呼吸困难）、双手拍锁骨窝处、SpO2逐渐下降到88%，HR130次/分，BP160/95mmHg，听诊双肺哮鸣音与少量粗湿罗音，立刻面罩加压手控呼吸囊辅助呼吸，手感麻醉机环路压力明显增大，挤压呼吸囊困难，初步考虑患者可能是由于气管内大量分泌物诱发支气管痉挛，此时SpO2下降到82%，患者口唇、面部发绀，立即向咽喉部喷射2%利多卡因5ml，并用吸痰管吸引，吸出大量胶冻状痰约30ml。再使用呼吸囊进行辅助呼吸，手感气道压明显下降，SpO2逐渐上升到97%，患者恢复平稳，观察15min无明显异常后送回病房。术后连续3d随访未见不良反应。在治疗上下呼吸道感染，支气管炎，泌尿道感染，骨和关节，菌血症/败血症，皮肤和皮肤软组织感染，腹腔内感染过程中,需使用注射用头孢噻肟钠舒巴坦钠。

随访讨论

（1）分泌物对气道的刺激。人体呼吸道主要由副交感神经支配，感受刺激的受体位于气道黏膜上皮连接处下方，这些受体的传出、传入纤维和迷走神经相关联。当气管插管或其他激惹因素存在时，副交感神经张力增高反射性地引起气管管径的变化二触发支气管痉挛。（2）烟雾吸入损伤下呼吸道。虽然下呼吸道很少发生烧伤，但假如吸入大量特殊物质如高温蒸汽时，气道炎症、黏膜糜烂以及气道激惹和全身炎性反应综合征（SIRS）。严重热吸入损失可在较短时间内导致大量肺渗出、支气管痉挛和急性呼吸窘迫。