股动脉人工血管旁路移植术-医联

主诉病史

患者，男，57岁，因双下肢间歇性跛行半年入院。行走距离由200～300m，逐渐缩短至50m，以左下肢明显，休息2～3min可缓解；不伴静息痛，患肢皮肤色泽正常，无破溃。吸烟史 40年，无糖尿病和高血压病史。

查体辅查

检查：右侧股动脉搏动可扪及，右侧足背动脉搏动弱，左侧股动脉、腘动脉、胫后动脉、足背动脉以及右侧腘动脉、胫后动脉搏动未扪及。实验室检查：血常规及血生化指标正常。下肢动脉造影：左髂外动脉闭塞，右髂总动脉狭窄。心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，ST段改变。踝肱指数（ankle brachial index，ABI）：左侧 0.59，右侧0.54。

诊断处理

患者术前经充分肠道准备，术前 3 d 口服泻药，手术前夜清洁灌肠。于全麻下行腹腔镜下左髂总动脉-股动脉人工血管旁路移植术。取左大腿根部纵切口，长4 cm，游离股动脉备用。患者取左侧卧位70º，在腹壁用尖刀切一小口，气腹针向腹腔穿刺，并向腹腔注入CO2气体，待腹腔充盈后拔除气腹针，在原穿刺孔处放置一Trocar（转换器），再经 Trocar插入腹腔镜，检查腹腔内情况是否适合腹腔镜手术。然后分别在腹壁戳孔，以放置Trocar，将CO2进气管与其中的Trocar 连接，维持气腹压力，腹壁保留 6个通道。沿左侧结肠旁沟从下向上缓慢游离侧腹膜和后腹膜，游离腹主动脉，静脉滴注肝素6 000U 后，阻断左髂总动脉上下两端，切开动脉，取管径为8mm 的人工血管（Intervascular公司，法国），修剪成斜面送入腹腔内，用3-0 prolene缝线将人工血管与左髂总动脉吻合，吻合时首先从髂总动脉切口远侧开始，由外及里，连续缝合，保持左髂总动脉与人工血管吻合呈外翻状态。吻合成功后，放开血管阻断钳，显示吻合口无漏血，人工血管血流通畅（图2），搏动良好。再将人工血管通过腹膜后隧道送至左侧腹股沟区与股动脉吻合，技巧同上，但股动脉与人工血管吻合于开放状态下完成，保持股动脉和人工血管吻合呈外翻状态。吻合结束后，放开阻断钳，人工血管通畅良好，远端可扪及正常搏动的足背动脉。从左下腹穿刺孔放置引流管，关闭穿刺孔和切口。术后第2天拔除引流管。术中出血240 mL，术后切口愈合好，无感染。术后第2天患者恢复排气，第3天可进流食，第6天康复出院。术后1 周左侧ABI增加至1.09 。术后1个月血管造影显示左髂总动脉-股动脉人工血管通畅。患者间歇性跛行症状消失。

随访讨论

主-髂动脉闭塞主要见于动脉粥样硬化导致的动脉斑块形成，是中老年患者多发病之一。本例患者诊断为髂外动脉硬化闭塞症，由于他的右髂动脉狭窄，有3种治疗方法可供选择，一是开腹行腹主动脉/髂动脉-左股动脉旁路移植术，或者经腹膜外行髂总动脉-股动脉旁路移植术；二是行髂外动脉支架成形术；三是杂交手术，即先行右髂动脉支架成形，再行右股动脉-左股动脉耻骨上旁路移植。由于股- 股动脉旁路移植术的5 年通畅率仅57.3%；对于 57岁中年患者来讲不合适。支架成形虽然具有创伤小、术后恢复快的优点；但是成功率低，远期效果有待进一步提高。而旁路移植术作为传统技术，具有疗效可靠，远期效果好的优点，是治疗血管疾病的金标准；但是手术创伤大、并发症多，尤其对于老年体弱患者施行该手术困难。腹腔镜下行髂动脉- 股动脉旁路移植术克服了这些缺点，同时又具有术后恢复快的优点。腹腔镜下动脉重建的难度比较大，需要经过一定的学习曲线，一般为20～30例。我们在前期动物实验基础上，又完成了大量动物实验才顺利施行该项手术。