主诉 病史

1. 老年男性，既往体健。因“突发头晕伴左侧肢体活动不灵约1.5小时”入院。 2.患者于大约1.5小时前，无明显诱因地突然出现头晕、头痛症状，伴左侧上下肢活动不灵摔倒在地，伴左侧上下肢活动不灵摔倒在地，伴恶心，未呕吐，肢体抽搐。在院外未行特殊处理，为求进一步治疗，急来我院就诊，行颅脑CT检查示：右侧基底节外囊区脑出血，门诊以“脑出血”收住我科。

查体 辅查

212/106mmHg，患者嗜睡状态，精神差，呼之睁眼，简单发音，可部分遵医嘱活动。头颅无畸形。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应迟钝。耳、鼻无出血及脑脊液漏。颈部稍抵抗。胸廓对称，呼吸平稳，挤压试验阴性，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。腹部平软，无明显压痛及反跳痛。脊柱生理弯曲存在，棘突无叩疼。四肢未触及明显骨擦感，左侧上肢刺痛无反应，左侧下肢刺痛可屈曲。右侧上下肢肌力约IV级。左侧Babinski征阳性，右侧Babinski征阴性。 2019-03-26 颅脑CT：右侧基底节外囊区脑出血。

诊断 处理

.神经外科护理常规，Ⅰ级护理，禁饮食。2.完善血液分析、生化、凝血四项、病毒四项等相关检查。 3.应用氨甲环酸止血、奥美拉唑抑酸、乌拉地尔降血压等对症治疗。4.密切注意病情变化，动态复查CT，必要时手术治疗。 5.患者VTE评分为极高危组，告知患者及其家属深静脉血栓形成后的危险性，嘱患者家属做好病人双下肢腓肠肌按压及活动工作，从而预防下肢深静脉血栓的形成。 6.患者于2019-03-26，09:41行颅脑CT显示危急值：右侧基底节外囊区可见不规则状高密度灶，密度均等，边缘清晰，最大截面约6.7×2.5cm，周围见低密度带，右侧侧脑室受压变窄，诸脑池、脑沟影未见明显异常，中线结构略左移。患者目前嗜睡状态，意识清，脑内出血处于急性期，暂保守观察治疗，动态复查颅脑CT后，根据复查结果，调整治疗方案，必要时手术治疗。 张清文主治医师了解患者病情，同意目前诊疗计划。该患者病情及诊疗计划已向其家属或者陪人讲明，均表示理解并愿配合治疗。

随访 讨论

于今日17：16在手术室气管插管全麻下行右侧基底节区脑出血微创穿刺血肿腔外引流手术治疗。术中顺利先后经右侧前额及右侧颞部植入无菌一次性引流管。术中诊断：右侧基底节区脑出血。手术顺利，麻醉满意，术中出血5ml,术后安返病房，术后处理见医嘱。已向患者亲属告知患者手术情况。术后继续输液治疗，注意瞳孔意识、生命体征及切口情况，注意引流管及引流情况，动态复查头部CT等等情况。明晨抽血检查有关的常规及生化指标。