风心病心房纤颤脑栓塞-医联

主诉病史

【一般资料】梁志孚，女性，61岁【主诉】主因间断心悸气短20余年，加伴左侧肢体不利15小时，于2002年7月2日5pm，门诊以“风心病心房纤颤脑栓塞”收入院。【现病史】患者20余年前无明显诱因出现心悸、气短、胸闷间断发作与劳累有关，到永清县医院诊治，诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”。给予强心及利尿剂病情缓解，之后病情反复发作，曾于2000年及2001年两次于我科住院治疗，当时表现为心悸、气短、心电图提示阵发性能心房纤颤，经电复律后，心律恢复正常。今晨2Am休息时突然胸闷，憋气不能平卧，同时出现右侧肢体不利，言语塞，恶心呕吐，急到永清县医院诊治，头颅CT未发现异常。诊断为“风心痛脑栓塞急性左心衰竭”给予脱水，强心等药物治疗，但病情未见明显好转，同时出现饮水发呛，神志恍惚，故转来我院进一步诊治。

查体辅查

【入院查体】 T36.4℃,P105次/分，R27次/分，BP180/135mmHg，神志恍惚，抬入病房，呈半卧位，呼吸急促，双瞳孔不等大，左2mm右3mm，光反射迟钝，球结腹水肿，颈样脉无张，气管居中，胸部对称，双肺呼吸功度一致，叩清音，双肺底可闻吸水泡音，心界向右扩大，心率135次/分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及舒张期隆隆样杂音，腹平软，无压痛，腹水征阴性，肝脾未及，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。【辅助检查】神经引流检查：右鼻唇沟变浅，嘴向右歪斜，伸舌左偏，颈部抵抗，左侧腹臂反射消失，反掌凳反射（+）左上下肢肌力3级，右肢体肌力正常，左Babinski’s(+)左登征（+）左奥东汉姆氏征（+）双霍夫曼氏征（-）。心电图提示：快速心房纤颤，心室率达130-150次/min，广泛导联S-T段压低2-3mm。

诊断处理

可初等诊断为：1、风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄，心律正常，快速心房纤颤，急性左心衰竭（心功能Ⅳ级）2、脑栓塞（大脑右半球），脑癖形成。　　