心功能不全孕妇剖宫产术-医联

主诉病史

孕妇，36岁，入院诊断“妊娠合并心脏病：左心增大，窦性心动过速，心功能Ⅲ级，双胎输血综合征，瘢痕子宫，胎盘前置状态，试管婴儿，G4P0+3，23+4周孕待产”。患者孕17周开始感到胸闷、心悸、气促，HR＞160次/min，活动后加重，华西医院心内科考虑心动过速，定期复查心脏彩超：提示左心逐渐增大。上述症状逐渐加重，两次产检均建议终止妊娠，患者未采纳。今23+4周患者气促明显，难以平卧入院。

查体辅查

胸片提示肺部感染，产科超声提示胎盘附着子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口。Hb116g/L，凝血功能、脑利钠肽值正常。入院后行强心、利尿、抗感染治疗，拟择期行剖宫产术终止妊娠，患者及家属明确放弃新生儿抢救并签字。

诊断处理

两日后，10:10患者入手术室，HR118次/min，BP138mmHg/88mmHg（1mmHg=0.133kPa），呼吸频率20次/min，SpO2 97%，头高10°斜坡卧位。静脉推注1mg咪达唑仑（生产批号：20160302，江苏恩华药业股份有限公司），行L3~L4蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉，10s内推注0.5%布比卡因（生产批号：1602J12，上海朝晖药业有限公司）2.1ml，硬膜外追加3%氯普鲁卡因（生产批号：20160111，晋城海斯制药有限公司）5ml，平面固定于T6。10:48手术开始，胎儿娩出后发现胎盘广泛植入子宫肌层，人工剥离胎盘，子宫收缩差，出血明显，患者HR增至150次/min、BP下降至80mmHg/45mmHg，加快补液输血，行有创动脉穿刺测压，多巴酚丁胺（生产批号：20150218，扬州奥赛康药业有限公司）泵注（5~10μg·kg-1·min-1）。11:28因出血仍明显，拟行子宫切除术。

随访讨论

心功能不全患者手术和麻醉具有较高风险，孕期生理性容量增加进一步加重心脏负荷。此类患者大出血将大大增加其并发症发生率及病死率。本病例即是多风险因素重叠，术中良好的麻醉管理为患者的良好预后创造了条件。