多发性硬化（别名：多发性硬化症，轴周性硬化性脑炎）-医联

主诉病史

【一般资料】患者，女，42岁，技术人员。【主诉】双足麻木2周，反应迟钝、行走不稳1周。【现病史】患者2周前（2010年3月16日左右）无明显诱因出现双足尖麻木，不影响行走，在当地门诊给予“VitB1、VitB”注射症状无缓解。1周前（约3月23日）无明显诱因出现进食后呕吐、食欲下降，伴反应迟钝、行走不稳，在当地住院治疗，当时尚能独立行走、与医务人员交流，给予对症处理（ATP、肌苷等），症状进行性加重，至3月28日已不能独立行走，伴小便失禁、吐词不清、反应淡漠。遂来北京救治，3月30日门诊以“颅内多发病变”收入院。整个过程中无畏寒、发热、腹泻等。发病以来，精神、饮食、睡眠差，3月28日开始小便失禁，10余日未解大便，体力下降。发病前1月左右开始体重减轻2公斤左右。【既往史】年轻时患“急性肝炎”，已愈。无特殊接触史，月经生育史正常，家族史无特殊。【

查体辅查

【体格检查】入院查体：BP130/80mmHg，神清，淡漠，对答简单切题，查体不合作，左眼裂稍小于右侧，右眼内收稍受限，双瞳等大，对光反射存在，面纹对称，伸舌居中，四肢几张力正常，肌力4级，腱反射活跃，左侧踝阵挛+，双下肢病理征+，腹壁反射消失。颈软，布氏征-，克氏征-，Lasegue征-。【辅助检查】头部MRI(2010.3.28.山西医科大学第二医院)：双侧大脑半球白质、基底节区及小脑半球内可见多数大小不等的小囊状显著长T1低信号、长T2高信号影，轮廓较清晰；周围可见斑片状水肿影。注射造影剂后上述病灶呈环状及结节状显著异常强化。脑内其余部位未见明显异常。双侧脑室及第三、四脑室形态、大小未见明显异常。右侧上颌窦腔内可见小囊状长T2信号。腰穿：压力120mmH2O，常规正常；生化：CL112mmol/L（稍低），PRO58mg

诊断处理

【诊断】 1、脑内多发广泛性病变；脱髓鞘病可能性大；2、右侧上颌窦小囊状。【治疗经过】 2010.3.31.开始甲强龙针1000mg/d×5天，2010.4.5.开始强的松片80mg,Qd。总疗程预计3月。其他用药：七叶皂甙钠20mg/divdropQd，依达拉奉注射液30mgivdropBid，奥拉西坦注射液20mgmivdropQd，激素应用后病情逐渐好转。2010.4.6.查房：神清，语利，对答切题，颅神经（-），四肢肌张力、肌力正常，双下肢跟膝胫欠稳准，双足关节位置觉稍差，四肢腱反射活跃，病理征（-），颈软，大小便控制正常。治疗后复查头颅MRI（2010-4-16）：提示颅内病灶较前明显减少。