后腹腔广泛转移-医联

主诉病史

【一般资料】男性，63岁，已婚，汉族，退休。【主诉】直肠癌术后1年9个月，发热2小时。【现病史】患者缘于2012-6无明显诱因出现大便带血,鲜红色,量少,约10m1/次,每天约三、四次,不与大便相混,覆盖大便表面。大便时感坠胀感,有便不尽感,同时伴大便变细,无腹泻、便秘,排大便时无肿物脱出,未引起重视,后上述症状逐渐加重,2012-8结肠镜提示直肠占位,病理回报:(直肠)黏膜显急慢性炎,部分腺体破碎,显中重度不典型增生,局灶癌变,遂于2012-8-13于我院普外科行“经腹会阴联合直肠癌根治术”,术后FOLFOX4方案化疗5周期,2014-1患者因肠梗阻就诊于我院,检査示腹腔广泛转移,行回肠造痿术;术后恢复可,未规律治疗及复查。入院前2小时,患者无明显诱因突发寒战,高热,最最高温度40℃,自行服用“感冒冲剂”口服及“地塞米松”10mg静脉推注,患者体温无明显下降,为进一步诊治来院。

查体辅查

【查体】 T39.5℃，P120次/分，R26次/分，Bp95/55mmHg,意识清晰,精神差,查体合作,心率120次/分,心律齐,未闻及病理性杂音,双肺呼吸音粗,右下肺可闻及散在细湿啰音,左肺未闻及明显干湿啰音,腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,下腹部可见一大小约20cm的手术瘢痕;会阴部可见一长约10cm手术瘢痕;左下腹部可见纱布覆盖一结肠造瘘口,造痿口周围皮肤无红肿,血运良好;右下腹可见一回肠造痿口,造痿口周围皮肤红肿,血运良好,肛袋未见大便。腹软,全腹无压痛痛、反跳痛及肌紧张,Murphy氏征(-),肝脾肋下未触及,腹部叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音弱,双下肢轻度指凹性水肿,右侧明显。外生殖器未见异常,肛门术后改变,局部可触及一直径约5cm左右肿物,质硬,活动度差,局部无红肿,触痛明显,尿管固定良好,无漏尿。【辅助检查】血常规回报:WBC21.43×109/L,NELU%98.0%,NEU#21.0×109/L,RBC3.51×102/L,PLT215×109/L,HGB87g/L;急诊1+2:K3.52mmol/L,Na135mol/L,Ca2.06mol/L,CO211.7mmol/L,BUN20.4mmol/L,GLU-SC9.50mol/L;尿常规:脓球+++;肿瘤五项:CEA480.30ng/ml,CA199973.30U/ml,余正常;肝肾糖脂:AST94U/L,ALT87U/L,TP54.1g/L,ALB28.5g/L,TBIL20.6umol/L,DBIL17.0umol/L,AKP236U/L,GGT323U/L,PA148mg/L,CHE2174U/L,CREA182umo/L,UA563umol/L,BUN22.20mmol/L,CO2CP13.0mmol/L,B2MG12.0mg/L,GLU9.80mmol/L,CHOL5.36mmol/L,余者基本正常;凝血四项:PT30.00S,PT%18.70%,PT-R2.61,INR2.46,APTT52.3S,FIB465.50mg/dl;DD3730.0ng/ml。血培养示:大肠埃希菌。

诊断处理

【鉴别诊断】患者病理诊断明确，无需鉴别。【诊疗经过】入院后给予患者复方氨林巴比妥，地塞米松注射液退热、康艾注射液中药辅助抗肿瘤、胸腺五肽注射液提高免疫力、注射用美罗培南抗感染、酮咯酸氨丁三醇注射液止痛等对症支持治疗,次日患者强烈要求出院并签字自愿承担一切不良后果,自动出院。