发作性胸闷胸痛1月，加重1周。-医联

主诉病史

患者，女，58岁，以“发作性胸闷胸痛1月，加重1周。”为主诉入院。病史：患者1月前出现劳累时胸闷胸痛不适，疼痛多位于胸骨后呈压榨性有手掌范围大小，伴心悸汗出，症状多持续十余分钟经休息及口服“速效救心丸”等药物后可缓解，无静息时发作，上述症状出现时无明显头晕头痛恶心呕吐，无黑曚晕厥肢体功能障碍等症状，曾就诊于外院，诊断为“冠心病心绞痛”给予“阿司匹林、阿托伐他汀”等药物维持治疗，近一周上症反复发作，发作较前频繁，持续时间较前延长，发作诱因、缓解方式同前，今为进一步治疗随来我院，心电图提示窦性心律，广泛胸前导联ST段压低，以“冠心病不稳定型心绞痛”收入住院；近期精神饮食夜眠欠佳，无咳嗽咳痰发热盗汗，自诉大小便正常，无明显体重减轻史。既往史：既往“高血压病”病史10余年，最高时200/105mmHg,口服“缬沙坦分散片，苯磺酸左旋氨氯地平片”等药物维持治疗，自诉血压控制平稳；“2型糖尿病”病史十余年，口服平素口服“格列齐特片”等药物维持治疗，自诉血糖控制平稳；曾在外院行肾病组织活检确诊为“肾病综合征”，间断在外院住院治疗，时轻时重；否认“脑梗死、慢支”等病史。

查体辅查

查体：T：36.1℃;P:64次/分;R:20次/分;BP:154/78mmHg 神志清，急性病容；表情痛苦，贫血貌，全身皮肤无黄染、皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣。全身表浅淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双眼睑无水肿，球结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口唇苍白，鼻唇沟对称，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，无凹陷，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，肠鸣音5次/分，无双下肢水肿。神经系统检查：Kenig征：阴性；Brudzinski征：阴性；Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查：心电图提示窦性心律，HR64次/分，广泛胸前导联ST段压低。乳酸脱氢酶 246 U/L 红细胞 2.87 10^12/L;血红蛋白 85 g/L;红细胞压积 27.2 %;平均血红蛋白浓度 313 g/L 前脑利尿钠钛 6391.3 pg/ml 谷氨酰氨转移酶 47 U/L;总蛋白 51.0 g/L;总胆红素 2.4 umol/L 尿素 10.9 mmol/L;肌酐 162.8 umol/L;尿酸 459 umol/l;磷 1.75 mmol/L;二氧化碳结合率 19.6 mmol/L;胱抑素C 2.42 mg/L;氯 114 mmol/L。心脏超声提示左室舒张功能减低；颈部超声提示双侧颈动脉内中膜增厚，右侧颈动脉粥样硬化斑块形成。复查心电图提示前壁导联ST压低T波倒置。

诊断处理

诊断：1 冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心功能Ⅲ级(NYHA分级)；2 高血压病3级极高危；3.2型糖尿病；4 肾病综合征治疗计划：急查血常规、电解质、血凝分析、心肌酶等生化检查，心电监护并嘱休息，给予抗血小板抗凝调脂抗心肌缺血改善心肌代谢、活血化瘀、控制血糖、血压、监测肾功能等及对症治疗，完善检查后再决定择期冠脉造影术检查决定进一步治疗