突发眩晕半天，左侧肢体乏力5天-医联

主诉病史

主诉:突发眩晕半天，左侧肢体乏力5天。现病史:患者于5天前中午洗碗时无明显诱因突发左侧肢体乏力伴头晕，乏力以左下肢明显，左上肢觉有乏力感，活动无异常，独立行走不稳，往左侧偏斜，头晕呈持续性眩晕感，伴天旋地转，伴恶心、呕吐，呕吐数次胃内容物，眩晕至晚上9点时停止，左下肢乏力感亦明显改善，但仍有头昏感，行走觉有不平稳，后曾前往当地诊所就诊，予补液、口服药物（具体不详）治疗后仍诉有行走欠稳感。患者自患病以来，无畏寒、发热，无腹泻、便血，无头痛，无心悸、胸闷，精神状态良好，食欲良好，体力情况一般，睡眠情况良好，大小便正常。体重无明显减轻。为进一步诊断治疗来我院就医，在门诊拟诊断为 “肢体乏力查因：脑梗死？”收入院。反复咳嗽、咳白色粘液痰约10余年，夜间平卧时加重，无胸闷、气促，未予重视，未治疗。既往史:10余年间有4次晕厥病史，其中3次于排尿后出现，1次于剧烈咳嗽后出现，数秒钟后恢复意识，未予诊治。有“痔疮”病史10余年。2006年因“腰5椎弓崩裂”在我院行“腰5椎弓崩裂椎弓钉固定术”。2012年10月因“腰5双侧椎弓根崩裂并椎体滑脱”在我院行“腰5双侧椎弓根崩裂并椎体滑脱切开复位L5/S1间植骨融合内固定术”。近10余年间因“1.慢性萎缩性胃炎 2.胃食管返流病 3.横结肠息肉 4.回肠末段多发糜烂”反复在我院消化内科住院治疗。有高尿酸、高血脂病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：发育正常，营养中等，自动体位，精神稍差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清语利，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动不受限，双侧额纹对称，口角不歪，无吞咽困难、饮水呛咳，粗测听力正常。转颈、耸肩有力，右侧鼻唇沟稍变浅，伸舌可疑右偏斜，左上肢肌力5级，左下肢肌力5-级。右侧肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。感觉无异常。NIHSS 3， ESSEN 1分。2018-07我院电子胃镜：浅表性胃炎（Ⅰ级）伴肠化、出血，以胃窦为主。碳14呼气验（-）。2018-07-20 内镜活检(≤2个蜡块)(常规)：（胃窦）浅表黏膜中度慢性活动性炎，部分腺体肠化，免疫组化结果：HP（-）。结肠镜：1、横结肠息肉，内镜下冷圈套切除术 2、回肠末段粘膜多发糜烂。病理：1、（回末）黏膜中度慢性活动性炎，小灶黏膜上皮脱落，固有层间质淋巴组织增生。 2、（横结肠）管状腺瘤，部分腺体轻度异型增生。诊治经过：入院后完善相关检查：2019-03-02 血常规:白细胞(WBC)8.97×10^9/L，血小板(PLT) 372.00×10^9/L↑，红细胞(RBC)5.31×10^12/L，血红蛋白(HGB)163g/L，红细胞压积(HCT)0.4560，红细胞平均体积(MCV)85.9fL。血沉7.6mm/h。凝血五项:凝血酶原时间13.1秒，国际标准化比率 1.03INR，纤维蛋白原测定2.94g/L，活化部分凝血活酶时间44.2秒↑，D二聚体0.23ug/ml，凝血酶时间21.2秒↑。生化:总蛋白(TP)68.7g/L，AST/ALT0.70，总胆红素(TBIL)7.6μmol/L，直接胆红素( DBIL)1.9umol\L，间接胆红素(IBIL)5.7μmol/L，肌酸激酶(CK)63U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB) 10.8U/L，尿素4.06mmol/L，肌酐(CREA)102umol/L，尿酸(UA)277umol/L，葡萄糖(Glu)5.83mmol/L，二氧化碳结合力(CO2CP)24mmol/L，钾(K)3.91mmol/L，钠(Na)141mmol/L，铁(Fe)25umol/L，镁(Mg)0.98mmol/L，类风湿因子(RF)15.80IU/ml，总胆固醇(CHO)4.81mmol/L，甘油三脂1.99mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇2.91mmol/l，高密度脂蛋白(HDL-C)1.17mmol/L，C-反应蛋白(CRP)0.4mg/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)20U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)14U/L，氯化物104.7mmol/L，总钙2.25mmol/L，无机磷1.23mmol/L，抗环瓜氨酸肽抗体14.8U/ml，同型半胱氨酸7.9μmol/L，白蛋白（免疫比浊）37.7g/L，小而密LDL-C0.84mmol/L，球蛋白(GLB)31.0g/L。糖化血红蛋白(HbA1c)6.5%。甲功三项:游离甲状腺素(FT4)14.21pmol/L，促甲状腺激素(TSH)0.861uIU/ml，游离T3(FT3)3.98pmol/L。尿常规、粪便常规未见明显异常。床旁心电图：1、窦性心律 2、T波改变。2019-03-04 感染八项检测:丙型肝炎抗原测定阴性，人免疫缺陷病毒(1+2)抗体阴性，丙型肝炎抗体(EIA)阴性S/CO，乙型肝炎病毒e抗原 0.20S/CO，抗乙型肝炎病毒核心抗原抗体0.00S/CO↓，乙型肝炎病毒表面抗原<0.05IU/ml，梅毒特异性抗体(EIA)阴性，抗乙型肝炎病毒表面抗原抗体126.37IU/mL↑。血清自身免疫抗体测定ANA +dsDNA +AECA:抗核抗体(ANA)阴性(-)，抗内皮细胞抗体(AECA)阴性(-)，抗双链DNA抗体(dsDNA)阴性(-)。神经心理测评：匹兹堡睡眠质量指数 12分（较多方面有困难），汉密顿焦虑量表 4分（没有焦虑），汉密顿抑郁量表 3分（没有抑郁），90项症状 107，MMSE 24分（小学，正常）。常规脑电图：界限性脑电图。腹部彩超：1、脂肪肝 2、胆、脾、双肾、膀胱、前列腺未见明显异常。颈动脉（含椎动脉）：1.双侧颈总动脉内膜增厚并左侧强回声斑块形成（低风险） 2.双侧椎动脉未见明显异常。常规经胸超声心动图：1. 升主动脉内径稍增宽 2. 左室舒张功能稍减低（LVEF 56%）。2019-03-08 颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1.基底动脉延长、扩张。 2.脑实质平扫＋增强扫描未见异常。 3.副鼻窦炎。

诊断处理

出院诊断：1.短暂性大脑缺血性发作 2.左侧颈动脉斑块形成 3.胃食管反流病 4.横结肠息肉 5.回肠末端多发糜烂 6.慢性胃炎 7.脂肪肝 8.高脂血症予氯吡格雷抗血小板、阿托伐他汀调脂稳斑、护胃、改善循环、营养神经、助眠等对症支持治疗。