急性大面积脑梗死-医联

主诉病史

【一般资料】男性,78岁【主诉】突发头晕伴言语不清1天。【现病史】患者2小时前无明显诱因下突然出现头晕，恶性，无呕吐，伴言语不清，舌根发硬感，口角歪斜，流水，左侧肢体偏瘫。家人发现后在当地医院就诊，给予活血化瘀治疗，后症状未缓解，反而肢体活动障碍更明显，意识不清，家人打120急诊来我院就诊，急诊查头颅ct提示：颅内梗死灶，以“脑梗死”收住。病程中无胸痛、盗汗、呕吐、腹泻、意识障碍等，饮食、睡眠差，两便正常。【既往史】有高血压病史10余年，最高血压180/105mmhg，否认冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史。

查体辅查

【查体】 T:37.1℃,P:85次/分,R:22次/分,BP:165/80/mmhg。神志清楚，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及淤血淤斑，口唇黏膜及四肢末梢发绀，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无明显充盈，胸廓正常，两肺未闻及干湿性啰音，心率85次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，左上下肢肌力1级，双下肢无水肿，病理征（-）。

诊断处理

【诊断依据】患者因“突发头晕伴言语不清1天”入院。入院查体：神志清楚，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及淤血淤斑，口唇黏膜及四肢末梢发绀，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无明显充盈，胸廓正常，两肺未闻及干湿性啰音，心率85次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，左上下肢肌力1级，双下肢无水肿，病理征（-）。既往有高血压病史10余年，最高血压180/105mmhg。辅助检查头颅ct:右大脑半球大面积脑梗死。【鉴别诊断】脑出血：突发肢体无力，活动障碍，言语障碍，头颅ct可发现脑出血病灶，患者头颅ct未发现脑内出血情况，本病排除。短暂性脑缺血发作：突发肢体活动障碍，但活动障碍多24小时内恢复正常，头颅ct无明显问题，患者头颅ct发现脑梗死，本病排除。【诊治经过】患者入院后给予心电监护，血氧饱和度监测，控制血压，因患者发病后1天方才入住我院，错过最佳发病6小时内介入治疗时间，给予舒血宁活血化瘀、低分子肝素抗凝、甘露醇，甘油果糖减轻脑水肿、依达拉奉，丁苯泰清除氧自由基，脑活素营养脑细胞等治疗，病程中患者出现应激性溃疡胃出血，给予泮托拉唑持续泵入后逐渐好转，患者经综合治疗后神志清楚，肌力逐渐恢复，左上肢肌力3级，左下肢肌力2级，好转出院康复锻炼。