进食差，嗜睡4天-医联

主诉病史

患者，女，84岁，以“进食差，嗜睡4天”为主诉入院。病史：4天前患者无明显诱因突发进食差，睡眠多，精神萎靡，无头痛及恶心、呕吐，无意识丧失及肢体抽搐，无言语不清，无汗出，症状持续不缓解，急来我院就诊，测血糖3.6mmol/L,头颅CT提示：脑梗塞（口头报告），遂以“脑梗死”"低血糖"收入我科。发病来神志清，精神差，饮食睡眠正常，大小便正常，体重无变化。

查体辅查

查体：T:36.3℃, P:82次/分, R:20次/分, Bp:190/95mmHg。神志嗜睡，痴呆貌，完全性失语，查体不合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向右侧凝视，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，张口伸舌不合作，口唇无紫绀。咽腔检查不合作。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率82次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛检查不合作，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛检查不合作。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力高，右侧肢体肌力II级，左侧肢体肌力0级。双侧巴氏征阳性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验不合作，双侧轮替试验不合作，闭目难立征不合作。左手有6cmx7cm皮肤破溃，创面潮湿。患者骶尾部有6cmx8cmII、III期混合压疮，其中III期压疮面积约5cmx5cm，创面潮湿，II期压疮呈紫红色；右髋部有2cmx2cmII期压疮，左髋部有4cmx7cmII期压疮，呈紫红色；右髋部、右髂前上棘有压疮愈合后痕迹；左足外侧3cmx4cmIII期压疮，创面潮湿，有4cmx5cmIV期压疮，创面潮湿，有脓性分泌物；左足底有3cmx4cmII期压疮，呈紫红色。辅助检查：头颅CT脑梗塞。核磁共振示：1.右侧脑室体旁、半卵圆区及额枕顶叶新鲜脑梗死。2.多发脑梗死，脑软化灶。3.脑白质脱髓鞘性改变，脑萎缩。4.左侧颈内动脉系统、右侧大脑前动脉及两侧大脑后动脉闭塞及余颅内MRA平扫以上所述异常改变，考虑重度脑动脉硬化所致，建议结合CTA检查。5.右侧蝶窦炎性病变。6.右侧眼球晶状体脱落。建议结合临床，进一步检查。白蛋白 32.6 g/L 。*钾 3.43 mmol/L;*钠 133 mmol/L;*氯 94 mmol/L。

诊断处理

诊断：1.脑梗死 2.低血糖 3.2型糖尿病 4.高血压病3级极高危险组 5.褥疮 6.低蛋白血症治疗计划：完善血常规、血凝分析、电解质、胸片、心电图等常规检查，给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，他汀降脂稳定斑块，禁烟限酒，活血化瘀，扩血管，改善微循环，保护脑细胞等对症治疗。进一步治疗及检查方案：颈动脉彩超、核磁共振等检查。