多脏器功能异常的重症心肌炎-医联

主诉病史

【一般资料】患者，女，22岁，【主诉】因“咳嗽、乏力6d,反复晕厥1d”于2012.4.1收入院。【现病史】入院前6d患者出现咳嗽、咽痛、全身乏力；入院前2d感头晕、视物不清，休息后好转；入院当天午饭后坐位时头晕加重、出现心悸、黑朦，随即晕厥，意识恢复后有左侧面颊摔伤，当天下午在校医院及我院就诊途中站位时再次发生2次晕厥，3次晕厥均持续数秒，意识恢复后有恶心、呕吐胃内容物量共约400ml.就诊于我院急诊，测血压55——86/33——50mmHg（1mmHg=0.133kPa）。ECG示高度及Ⅲ度房室传导阻滞（AVB），ST-T改变，心室率27——60次/min.心肌酶、TnT明显升高，为进一步诊治收入院。

查体辅查

【体格检查】 T37.4℃，P30次/min,R20次/min,BP78/45mmHg,神清，精神萎靡，四肢皮温低，面色苍白，口唇无发绀，颈静脉无怒张，脉搏细弱，心音低钝，其余心肺腹无特殊，双下肢无水肿。入院后监测心肌酶，肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CKMB）峰值分别为1348U/L和165U/L,TnT峰值为3.02μg/L.ECG显示高度及Ⅲ度AVB,Ⅰ、aVL、V1——3导ST段弓背向上抬高0.2——0.5mV,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下斜型压低0.1——0.2mV,Q波形成。超声心动图（UCG）示各房室内径正常，左室前壁、前间壁基底段、中段运动异常，第2天LVEF55%,心包少量积液。血病原学检查提示，肠道病毒RNA阳性。其他免疫相关的指标包括ANA、ENA、dsDNA和ANCA均阴性。

诊断处理

【初步诊断】急性重症心肌炎心律失常—高度、Ⅲ度AVB.心肌炎心肌炎病理图例【治疗】患者入院后立即予临时心脏起搏器置入，心电图示起搏心律、非阵发性交界区心动过速及非阵发性室性心动过速交替。心率大于60次/min后，患者血压仍波动于70——90/40——60mmHg,以400——500ml/h快速补充晶体液及胶体液扩容12h,后在漂浮导管监测肺毛细血管嵌顿压（PCWP）和中心静脉压（CVP）下补液，同时静脉泵入多巴胺最大用至9.0μg?min-1?kg-1及去甲肾上腺素最大量至0.3μg?kg-1?min-1,血压维持于100/60mmHg.入院后前2d患者入量4000——5000ml/d,入院第2天低血压状态纠正，入院第3天恢复为窦性心律，心率稳定于70——100次/min,逐渐下调血管活性药物用量，至入院第4天停用。入院前3d予甲泼尼龙40mgBid静脉注射，同时予其他静脉营养心肌的药物。入院第5天拔除临时心脏起搏器及漂浮导管