左房巨大血栓-医联

主诉病史

患者，女，65岁，70kg。因“二尖瓣置换术后7年，心慌、气短4个月”入院。查体：双肺呼吸音粗，心尖部闻及隆隆样舒张期杂音；ECG示心房纤颤；心脏彩超：二尖瓣位人工机械瓣置换术后，左心房、左心耳血栓，肺动脉高压（轻度）。诊断为：风湿性心脏病，二尖瓣置换术后再狭窄，左心房血栓、肺动脉高压、心房纤颤。

查体辅查

2013年4月11日拟在全身麻醉心肺转流下行二尖瓣置换、左心房、左心耳血栓清除术。7：50患者入手术室后，突发意识丧失、全身强直和抽搐。立即给予面罩吸氧，开放静脉通路。BP 120/70 mmHg，HR 180～210次/分，RR 15次/分，SpO2 98%。1 min后抽搐自行停止，检查发现患者瞳孔等大等圆，对光反射正常，左侧巴彬斯基征阳性，舌咬伤，尿失禁。考虑脑栓塞，手术暂停。 15 min后，患者BP降至80/60 mm Hg，HR 150～160次/分，SpO2 93%，随之泵入盐酸胺碘酮10～27μg·kg-1·min-1。多巴胺和多巴酚丁胺混合液20～30 μg·kg-1·min-1。BP继续下降，给予多巴胺和多巴酚丁胺混合液50～60μg·kg-1·min-1。肾上腺素0.48～0.57μg·kg-1·min-1，去甲肾上素0.57μg·kg-1·min-1。BP继续下降至55～67/30～40mm Hg。

诊断处理

手术历时13 h 55 min，术毕带呼吸器安返ICU。持续泵注多巴胺和多巴酚丁胺混合液30μg·kg-1·min-1。肾上腺素0.27 μg·kg-1·min-1，辅助IABP加强心功能治疗，BP 92～115/50～65 mm Hg，HR 128～135次/分，双肺呼吸音粗，可闻及水泡音，心脏听诊无病理性杂音，维持尿量80～120 ml/h，SpO2 93%。术后随访，患者于术后第1天3：00清醒，四肢活动可，仍给予呼吸机控制呼吸，持续泵注多巴胺和多巴酚丁胺混合液20μg·kg-1·min-1、肾上腺素0.12μg·kg-1·min～，BP维持108～132/70～80 mm Hg。术后第4天后逐渐停用肾上腺素，多巴胺、多巴酚丁胺逐渐减至7～8μg·kg-1·min-1，BP维持在100～112/60～70 mm Hg。术后第7天，患者心、肺、肾功能逐渐好转，拔出气管导管，术后第21天患者出院。