乳腺癌反复复发-医联

主诉病史

【一般资料】女性，55岁，已婚，干部，汉族。【主诉】右乳腺癌术后7年余，拟行进一步治疗。【现病史】患者缘于2010-3无意中发现右乳肿块(具体不详),就诊于当地三级医院,完善检查考虑乳腺恶性肿瘤,2010-03-18行右乳癌改良根治术,术后病理示:(右)乳腺浸润性导管癌级,(腋下)淋巴结未见转移癌(0/15),淋巴管、血管内未见癌栓,免疫组织:ER(-),PR(++),CerbB2(-),P53(++),病理分期:T2N0Mx。术后行CAF方案辅助化疗六周期,化疗结束后间断服用来曲唑内分泌治疗,期间因关节疼痛换用他莫西芬1年。2014-6月底患者自觉右侧胸壁有一活动肿块,就就诊于该院行胸壁肿块切检示:(右胸壁)纤维脂肪组织内可见浸润性癌,部分为粘液癌,天津某三级医院会诊免疫组化示:ER(70%)、PR(<1%)、C-erbB2(++)、P53(2%)，Ki-67(30%)、CK5/6(<1%)、EGFR(<1%);FISH(-)。2014-7-6复查头颅、胸、腹、盆腔CT示:右侧乳腺癌术后,左肺少量微结节,余无明显异常。2014-7-12、2014-8-1行TP方案化疗两周期,化疗过程顺利。2014-8-13PET-CT:“右乳癌术后复发”术后化疗后,右乳缺如,相当于右侧胸大、小肌间软组织略增厚,可疑阳性。2014-8-18行右乳癌术后局部复发胸壁肿物切除术及原手术切口扩大切除术,手术顺利,(锁骨下新发肿物)冰冻:

查体辅查

【查体】 T36.1℃,P70次/分,R18次/分,BP140/100mmHg,周身浅表淋巴结未触及,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,右侧乳腺缺如,局部可见一长约12cm及一长约10cm手术瘢痕,愈合良好,右側锁骨下区可见一长约5cm手术瘢痕,愈合良好,左侧乳腺正常,心率70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛,双下肢无水肿。【辅助检查】入院查血常规、便常规、尿常规、肿瘤五项及DD等基本正常;凝血四项:PT9.40S、PT%133.50%、PT-R0.78、INR0.78、APTT22.5S,余正常。大生化:CHOL.7.08mmo1/L,TG2.85mol/L,余基本正常。胸胸部CT+上腹部CT:与2018-01-09前片比较:1.双肺多大发结节,结合病史,考虑转移可能性大,大致同前;2.纵膈多发小淋巴结,同前;3.符合右侧乳腺术后改变,同前;4.左肾低密度,考虑血管平滑肌脂肪瘤,大小基本同前;5.T11左侧椎弓根、T10、L1、L4椎体小圆形高密度影,大小基本同前,必要时ECT,较前变化不明显;骨ECT:右侧第7前肋血运丰富代谢旺盛灶。头颅MRI:与2017-10-25前片比较:两侧放射冠缺血灶,大致同前。浅表淋巴结彩超:双腹股沟区淋巴结可见,乳腺彩超:右乳腺术后,左乳腺未见明显异常,颈部淋巴结彩超:双颈部及双侧锁骨上窝未见明显淋巴结。

诊断处理

【鉴别诊断】根据①症状:右侧乳腺肿块;②手术史:2010-3-18行右乳癌改良根治术;2014-8-18行右乳癌术后局部复发胸壁肿物切除术及原手术切口扩大切除术;③术后病理:(右)乳腺浸润性导管癌级;(锁骨下新发肿物肿物)冰冻:低分化腺癌;(胸壁肿物)冰冻:丝线肉芽肿,免疫组化(新发肿物):ER(<1%)、PR(<1%)、C-erbB2(+++)、P53(<1%)、Ki-67(15%)、FISH(-);④既往多周期多方案化疗史及内分泌治疗史;⑤骨ECT示:骨转转移;2016-03-24复查肺CT较2015-12-02提示双肺多发结节,体积较前增大,考虑转移。⑦血管靶向药物及化疗药物应用病史。诊断明确。【诊疗经过】患者此次复查胸部CT提示肺部部分转移病灶体积略增大,故予以更换治疗方案为吉西他滨联合曲妥珠单抗,患者治疗过程顺利,予以出院。