打开应用

右侧肢体无力18小时

罗医师   南方医科大学珠江医院
脑梗死

主诉 病史

   主 诉:右侧肢体无力18小时。    现病史:患者缘于2017-2-16 17时无明显诱因下出现站立时感右侧肢体无力,当时右上肢仍可持物, 仍可独自行走,自觉行走不稳,无摔倒,日常生活未见明显受限,无头晕、头痛、呕吐,无意识不清, 无肢体麻木,未予重视,未曾诊治。今日晨起时感右侧肢体无力较昨日加重,表现为右上肢持物不稳, 梳头、穿针等日常活动明显受限,步行时稍拖步。为求进一步诊治,遂来我院门诊就诊,查头颅CT提示 左侧脑室前脚前方低密度影 ,拟“急性脑梗死”收住我科。患者自起病以来,精神、胃纳、睡眠一般, 大小便正常。近期体重未见明显减轻。    既往史:平素身体良好,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病 史,否认外伤、手术、输血史;否认过敏史,预防接种史不详。

查体 辅查

             入院查体:T:36.6℃,P:78次/分,R:18次/分, BP:147/90mmHg。神清,颈无抵抗,Kernig、Brudzinski征阴性。口角左歪,右侧鼻唇沟变浅,粗测 听力正常,发音正常,无饮水呛咳、咽反射正常,转颈、耸肩对称有力。伸舌向右偏斜,右侧肌张力减 低,右上肢肌力Ⅲ,右下肢肌力Ⅳ-。右侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准,Romberg's征阴性,姿势正 常。右侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射(+),Hoffmann、Rossolimo征(-),左侧 Babinski可疑阳性,右侧Babinski(+),无强握反射及脊髓自主反射。2017-02-17 我院门诊头颅CT检查:左侧脑室前脚前方低密度影,考虑软化灶。        诊治经过:入院后完善相关检查:2017-02-17 急肝功8,急肾功4,急血糖,急离子7,急心功5,急 CRP,急血脂4:低密度脂蛋白(LDL)1.83mmol/L↓,γ-谷氨酰转肽酶(GGT)51U/L↑,葡萄糖(GLU) 8.52mmol/L↑,肌酐(CREA)39μmol/L↓,总胆固醇(CHO)8.02mmol/L↑,甘油三脂(TG)6.39mmol/L ↑,铁(Fe)10μmol/L↓。2017-02-17 糖化血红蛋白(HbA1c)8.9%↑。2017-02-18 尿常规+沉渣分析: 尿葡萄糖(U_GLU)3+。血常规、粪便常规、凝血功能、术前四项、肿瘤标志物、甲功三项等均无明显异 常。2017-02-17 心电图:1、窦性心律 2、不完全性右束支阻滞。2017-02-20 心脏彩超:LVEF: 55%,升主动脉内径增宽,主动脉弹性减低,左房、左室大,左室壁增厚,左室舒张功能减低。腹部彩 超:脂肪肝,胆囊、脾及胰腺未见明显异常,双肾、膀胱未见明显异常;双侧输尿管未见明显扩张, 绝经后子宫。2017-02-21 颅脑磁共振增强血管成像(MRA):1.左侧放射冠亚急性脑梗死;双侧放射 冠、半卵圆中心多发缺血灶;左侧扣带回腔隙灶。2.右侧大脑中动脉M2段动脉瘤;右侧颈内动脉交通 段小膨隆,考虑后交通壶腹可能性大;右侧大脑后动脉P1段局限性稍变窄。

诊断 处理

    出院诊断:1.脑梗死 2.动脉瘤(右侧大脑中动脉M2段) 3.2型糖尿病 4.高血压病I级 很高危 组 5.高脂血症 6.脂肪肝 7.上颌窦炎      给予脑血管二级预防(双 抗+立普妥)、营养神经、护胃,复方黄芪益气口服液益气养血 等对症治疗

发布于 19-01-02 12:34

0 个评论

暂无评论
发送