左眼闭合不全，口角向右歪斜2小时-医联

主诉病史

主诉:左眼闭合不全，口角向右歪斜2小时。现病史:患者于今日早晨7点左右无明显诱因出现左眼闭合不全，口角向右歪斜，左侧面部有下坠感，进食时左嘴角滞食、易漏食，无味觉障碍、听力过敏，无外耳道疱疹、疼痛，无面肌抽搐，无感觉异常，耳后无疼痛肿胀，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐、腹泻，无心悸、胸闷。患者自患病以来，精神状态良好，食欲良好，体力情况良好，睡眠情况良好，大便正常，小便正常。体重无明显减轻。为进一步诊断治疗来我院就医，在门诊拟诊断为“左侧周围性面神经麻痹：面神经炎？”收入院。左耳耳鸣2年，自诉为蝉鸣声，躺下加重，坐立行走好转，伴睡眠差。患者曾于我院耳鼻喉科门诊就诊，予冲洗耵聍，耳鸣减轻半日后，症状反复。之后未再系统诊治。 2007年12月因“脑梗死”在我科住院治疗，遗留有右侧偏瘫。左大腿外侧牵扯样痛3年余，腰椎MR提示“腰椎间盘突出”。发现“糖耐量减低”2年余，自行饮食控制。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史等慢性病史，否认重大外伤史、手术史、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：体温:36.5℃，脉搏:87次/分，呼吸:18次/分，血压:143/81mmHg，体重:73Kg。发育正常，营养中等，自动体位，精神稍差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率87次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清语利，查体合作，左眼闭合不全，左侧额纹、鼻唇沟较右侧变浅，口角向右歪斜，伸舌居中，右侧肢体肌张力高，右侧肢体肌力Ⅳ+级，感觉无异常。右侧肢体腱反射活跃，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。诊治经过：粪便常规、凝血五项、血生化无明显异常。尿常规+沉渣分析：尿葡萄糖(U_GLU)4+，比重(SG)1.038↑。血常规：白细胞(WBC)9.52×10^9/L↑，单核细胞绝对值(MONO#)0.61×10^9/L↑，血小板(PLT)193.00×10^9/L，红细胞(RBC)4.95×10^12/L，血红蛋白(HGB)154G/L，红细胞压积(HCT) 0.4620。糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白(HbA1c)7.0%↑。心电图：1、窦性心律 2、电轴左偏 3、逆钟向转位心电位。肌电图/诱发电位：左面神经损害。头颅CT血管造影扫描(CTA)：1、左侧基底节区及左侧半卵圆中心腔隙性脑梗死，右侧半卵圆中心缺血灶；脑白质变性；脑萎缩。2、脑动脉硬化；双侧颈内动脉虹吸部多发钙化斑块。康复理疗科会诊：诊断：周围性面神经麻痹、脑梗死后遗症；处理：1、超短波治疗；2、面肌训练；3、低频脉冲电刺激；4、肌内效贴。耳鼻喉科会诊，诊断为：双耳高频中重度感音神经性耳聋。建议：患者耳鸣病史较长，治疗效果难以肯定，可酌情予改善循环、营养神经、改善睡眠等治疗，或尝试耳鸣声治疗。

诊断处理

出院诊断：1左侧面神经炎 2.脑梗死后遗症 3.脑动脉粥样硬化 4.脑萎缩 5.腰椎间盘突出 6. 糖耐量异常 7.双耳高频中重度感音神经性耳聋。治疗上给予激素（强的松）、抗病毒（泛昔洛韦）、营养神经（鼠神经生长因子）、丹红注射液改善循环、护胃（兰索拉唑）、补钾（氯化钾）、抗血小板（自备阿司匹林）、降脂（自备立普妥）、康复理疗等治疗。