突发右侧肢体无力、吐词不清7小时-医联

主诉病史

主诉:突发右侧肢体无力、吐词不清7小时。现病史:患者于今日上午10时许突发右侧肢体无力，以右下肢为甚，伴吐词不清，右侧口角流口水，持续约1分钟后自行缓解，稍有头晕，无头痛、恶心、呕吐，无肢体麻木、抽搐、呛咳、大小便失禁，当时未予特殊处理，今日13时许再发右侧肢体乏力，性质同前，为求诊治，急来我院就诊，门诊以“右侧肢体乏力查因：短暂性脑缺血发作？”收入我科，患者发病以来，精神状态良好，食欲一般，体力情况良好，大小便正常。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，30余年前因右上肢外伤于外院行“钢板内固定术”，自诉术后5月拆钢板，无留右上肢明显畸形、感觉异常等后遗症。否认输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 64bpm，R 18bpm，BP 139／87mmHg。心肺腹未查及明显异常。专科情况：神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、判断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射及提睾反射、跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。2017-02-24 头颅CT平扫：颅内CT平扫未见明确病变征象。诊治经过：入院后即予负荷剂量“阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷”抗血小板聚集，阿托伐他汀调脂；完善术前准备，急查血常规、肝肾功能、心功能、CRP、血糖、血脂、离子、乙肝、艾滋、梅毒、丙肝、尿常规、粪便常规未见明显异常。ECG1、窦性心律 2、大致正常心电图 (有部分干扰)：于 2017-02-23 17:30送介入室在局麻下行主动脉弓+肾动脉+全脑血管造影示：Ⅰ型弓，右侧颈内动脉C1 段斑块，余血管造影未见异常；右侧筛窦及额窦炎。2017-02-26 颅脑磁共振脑功能成像（DWI）：右侧筛窦、额窦轻度炎症；余颅内MRI平扫未见明显异常。

诊断处理

出院诊断：1.短暂性脑缺血发作（颈内动脉系统） 2.右侧副鼻窦炎（筛窦、额窦）予阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀调脂，马来酸桂哌齐特注射液改善循环，依达拉奉抗氧自由基，兰索拉唑、瑞巴派特护胃，脑心通胶囊益气活血等对症治疗后