右眼闭合力弱、口角向左侧歪斜1天-医联

主诉病史

主诉：右眼闭合力弱、口角向左侧歪斜1天。现病史：2017-01-16日晨起后无明显诱因下出现右眼闭合力弱，口角向左侧歪斜，刷牙时右侧口角流口水，吃饭时食物易停留在右侧，无乳突压痛、耳后持续性疼痛，无听力敏感、味觉减退，无肢体乏力、饮水呛咳、吞咽困难等不适，于当日中午及晚上各服“安宫牛黄丸”1粒，症状未见明显好转，于今日来我院就诊，门诊以“面神经炎”收入我科，起病以来精神、睡眠可，胃纳、大小便正常。既往史：平素身体良好，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史,否认手术、重大外伤史,无输血史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T 36.4℃，P 78bpm，R 18bpm，BP 152／ 104mmHg。专科情况：神清，构音清晰，眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在，右眼吮目减少。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，角膜反射正常。未见面肌抽搐，右眼闭合力弱，右侧额纹、鼻唇沟消失，口角向左侧歪斜，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阴性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准，Romberg's征正常，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），跖反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-）。大小便正常，皮肤划痕征阴性。诊治经过：入院后完善相关检查：急离子7、急心梗7项，心脏功能检测钠尿肽前体，凝血功能，尿便常规，甲功三项，甲胎蛋白(AFP),癌胚抗原(CEA)，糖化血红蛋白， TRUST、TPPA、HIV未见明显异常，血常规提示：红细胞(RBC)3.76×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)117G/L↓。生化示：AST/ALT( AST/ALT) 0.93↓，总蛋白(TP) 63.4g/L↓，白蛋白(ALB) 37.3g/L↓，白球比(A/G) 1.43↓，葡萄糖( GLU) 6.17mmol/L↑，总胆固醇(CHO) 6.28mmol/L↑，载脂蛋白B(APOB) 1.25g/L↑，低密度脂蛋白( LDL) 3.74mmol/L↑；乙肝两对半定量：抗乙型肝炎病毒表面抗原抗体(Anti-HBsAb)325.00IU/mL↑。颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1.颅脑MRA未见明显异常；2.脑实质平扫＋增强扫描未见异常；3.双侧上颌窦、筛窦、额窦及蝶窦炎。心电图示：1、窦性心律 2、ST段抬高。2017-01-19 彩超腹部：肝内带状强回声，考虑肝内胆管结石。前列腺稍大；胆囊、脾及胰腺未见明显异常；肾、膀胱未见明显异常；双侧输尿管未见明显扩张。2017-01-19 彩超颈部血管+椎动脉：双侧颈动脉硬化并右侧斑块形成，未见明显狭窄双侧椎动脉未见明显异常。肌电图检查提示右侧面神经损害。

诊断处理

出院诊断：1、面神经炎（右侧）2、颈动脉硬化并右侧斑块 3、高脂血症 4、肝内胆管结石治疗上建议予以激素抗炎、脑苷肌肽、鼠神经生长因子、甲钴胺、维生素B1、B6营养神经、丹红注射液改善循环、雷贝拉唑护胃及补钾补钙、阿托伐他汀钙稳定斑块等治疗，同时给予面部针灸、长春西汀注射液缓解脑动脉硬化，理疗等对症治疗