糖尿病合并门静脉血栓性静脉炎性脾大综合征-医联

主诉病史

【一般资料】男性,45岁,公务员【主诉】多饮、多尿、多食伴体重下降13年，左下腹不适9年【现病史】患者13年前因“三多一少”查空腹血糖13.5mmol/L，餐后2小时血糖19.7mmol/L，确诊为糖尿病。曾先后给予优降糖、消渴丸等药物治疗，同时配合饮食和运动等治疗，但多年来患者一直未按医嘱正规治疗亦未进行严格的血糖监测，此次因症状加重伴手足麻木和视力下降而就诊，查空腹血糖达21.9mmol/L；血常规：白细胞2.0×109/L，血小板29.3×109/L，血红蛋白112g/L。门诊拟“糖尿病、三系减少原因待查”收入院进一步诊断治疗。【既往史】患者左上腹不适9年余，有时有腹痛和低热，呈逐渐加重趋势，曾经外院中西药和针灸等治疗，无明显效果，胃镜检查示轻度浅表性胃炎。

查体辅查

【查体】 T:36.9℃,P:76次/分,R:12次/分,BP:131/78mmhg。神清、轻度贫血貌。颈静脉无怒张。心肺正常。腹膨隆，肝脾肋下未及，腹水征可疑。双下肢不肿。神经系统检查未见异常。【辅助检查】血常规：血常规：白细胞2.4×109/L，血小板3.1×109/L，血红蛋白100g/L；大便常规正常；小便常规;尿糖＋＋，蛋白阴性；肝肾功能、电解质正常。

诊断处理

【初步诊断】 2型糖尿病、三系减少原因待查【鉴别诊断】 1、肝炎肝功能排除了2、肝硬化，彩超排除了3、造血障碍，骨穿排除了【诊治经过】患者入院后入院记录和大病史检查未发现明显阳性体征。入院后糖尿病给予胰岛素皮下注射治疗。第2天主治医师查房，体检时见左上腹饱满，但未触及明显包块，诊断“2型糖尿病、三系减少原因待查”，而于当天行骨髓穿刺检查，继续给予胰岛素治疗。第4天主任医师查房，仔细听取病史汇报，进一步体格检查充分暴露腹部：腹部静脉显露，血液流向呈放射状，左上腹饱满，触及一巨大包块，下界达脐下3指，右界超过正中线2指，上界进入左肋下，表面光，质中，无触痛。追问病史患者无肝炎和酗酒史，无反复疟疾病史。结合病史和体征考虑诊断“2型糖尿病，巨型脾肿大原因待查、脾功能亢进，三系减少”，建议行B超检查。第5天彩超结果显示：肝脏大小形态正常，门静脉血栓形成，巨型脾肿大，少量腹水；骨穿结果报告:正常骨髓象，三系增生正常；胃肠钡餐检查示：食管胃底静脉曲张。请外科会诊考虑“2型糖尿病、门静脉血栓性静脉炎性脾大综合征”，并建议血糖控制稳定后1周转外科行门静脉血栓清除术，但患者因经济原因拒绝手术治疗，10天后血糖控制明显好转出院。