肺炎、类风湿-医联

主诉病史

【一般资料】女性,59岁,职工【主诉】间断四肢关节疼痛6年,检查发现肺炎约4小时入院。【现病史】患者缘于入院前约6年无明显诱因出现四肢关节疼痛,重时全身肌肉酸痛,四肢无力,不能行走及持物,无明显晨僵,无发热,无咳喘,无胸闷、气短,无头痛,曾就诊于256医院,诊断为“类风湿漫性关节炎”并口服中药汤剂等药物治疗,6年来,患者病情时轻时重,多方求医,1天前患者病情加重,活动时加重,休息时好转,医院检查胸片示:右下肺炎性改变,建议CT进一步检查。为进一步诊治来到我院,收入我科,自发病以来,患者神志清,精神稍可,饮食及睡眠可,大小便如常。【既往史】既往否认高血压、糖尿病病史,手术外伤史及药物过敏史

查体辅查

【查体】 T:36.7℃,P:90次/分,R:18次/分,BP:140/75/mmhg。全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音稍粗糙,两肺未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界无扩大,心率90次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。【辅助检查】查胸片示:右下肺炎性改变。

诊断处理

【初步诊断】 1、右侧肺炎。2、类风湿性关【鉴别诊断】肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。【诊治经过】予以内科二级护理。低盐低脂饮食,静点头孢哌酮舒巴坦抗炎、盐酸氨溴索化痰等治疗,注意观察患者病情变化