语不利伴右侧肢体麻木18小时-医联

主诉病史

【一般资料】女性，68.岁，农民【主诉】语不利伴右侧肢体麻木18小时入院。【现病史】患者缘于入院前18小时,无明显诱因出现言语不利伴右侧肢体麻木,程度较轻,觉头沉,走路时觉头晕,右下肢发轻,无头痛,无恶心、呕吐,无饮水无呛咳,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。未在意及诊治,今晨起床后患者病情无好转,故为求诊治而来我院就诊,头颅CT:平扫未见明显异常。遂以“脑血栓形成”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,食欲可,睡眠一般,大小便如常。【既往史】既往高血压病史5年,最高180/100mmhg口服“复方利血平”治疗,未监测血压;无糖尿病及冠心病病史,无肝炎、结核等传染病接触史,无外伤、手木及药物过敏史,无输血史,预防接种史不详

查体辅查

【查体】 T:36.8℃、P:65次/分、R:20次分、BP:164/94mmhg发育正常,营养丰颜面及双下肢水肿,神志清楚,言语不流利,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音;心脏浊音界不大,心率65次分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语不利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角向左偏斜,伸舌向右偏右侧伴感觉减退,四肢肌力、肌张力未见明显异常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性

诊断处理

【鉴别诊断】脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别【诊疗经过】送检血尿便常规、肝肾功能、血脂、血糖、电解质待结果回报以指导进一步临床用药