急性重症病毒性心肌炎的急性心梗-医联

主诉病史

【一般资料】患者，男，23岁，业务员，因“持续胸痛4h”入院。患者于2005年6月13日上午9时进食冷饮后突感胸前区闷胀痛，疼痛呈持续性，向左肩部放射，伴有呼吸困难、面色苍白，无咳嗽、咯血，无恶心、呕吐及腹痛、腹泻，来我院急诊科就诊。【既往史】吸烟史8年，每天20支；否认高血压、糖尿病、肝炎及结核病史。

查体辅查

【相关检查】门诊查血常规：WBC10.94×109/L,N62.5%;心肌损伤标志物：肌红蛋白弱阳性、心肌肌钙蛋白I（cTnI）阴性；心电图示“频发室早，心肌梗死可疑”.遂以“胸痛原因待查”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常。【入院体格检查】 T37℃，R26次/分，P110次/分，BP105/70mmHg.神志清楚，精神差，面色苍白，皮肤无出血点，巩膜无黄染，双侧扁桃体无肿大，双侧颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率110次/分，律不齐，可闻及期前收缩，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，神经系统检查无明显异常。入院时心电图提示：窦性心动过速，偶发室早，V1——V5导联呈QS型、ST段抬高，aVL导联呈QS型。

诊断处理

【诊断分析】院前分析患者为青年男性，急性起病，以持续性、放射性胸痛为主诉。分析病史，患者白细胞偏高，心肌损伤标志物增高，心电图有Q波形成、ST段抬高的表现，首诊医师考虑到患者年仅23岁、心血管病危险因素较少、无心血管疾病家族史，因此认为急性病毒性心肌炎可能性大，列为第一诊断。虽然青年人急性心肌梗死较为罕见，但患者有长期吸烟史，且急性广泛前壁心肌梗死也可解释上述临床症状和心电图表现，与急性病毒性心肌炎极为相似，因此需要进一步动态观察心肌损伤标志物、心电图的变化及其他辅助检查进行鉴别诊断。此外，急性肺栓塞、急性心包炎、川崎病累及心血管系统等其他引起胸痛的疾病也不能排除。【入院初步诊断】胸痛待查，急性病毒性心肌炎？频发室性期前收缩。院内观察及分析患者入院后第2天开始出现持续性发热近半个月，体温波动在37.5℃——39.6℃，血压下降至80/50mmHg,双肺出现少许湿啰音，伴有多汗、胸闷、呼吸困难、心悸及夜间不能平卧，并出现咳嗽少量粘痰及左侧胸痛，深呼吸时加重。查肝炎病毒（-），D-二聚体（D-Dimer）（-），结核菌素试验（PPD）1:10000（-），肥达反应（-），肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）正常。查病毒全套提示“肠道病毒RNA（EVs-RNA）（+）”,WBC及超敏C反应蛋白（hsCRP）、转化生长因子-β（TGF-β）等炎症因子明显升高，心肌损伤标志物升高；胸片提示“感染性病变可能，肺水肿不能排除”.考虑到患者症状加重，出现发热、低血压、不能平卧、咳痰，因此分析可能为急性重症病毒性心肌炎进展发生急性左心衰，合并肺部感染。然而，诊断病毒性心肌炎的病原学依据并不充分，急性心肌梗死仍不能排除。随后查血培养提示“表皮葡萄球菌阳性”.超声心动图检查提示：“左心扩大，广泛前壁运动明显减弱，室壁瘤形成，左室心尖部血栓形成”.复查心电图与入院时对比发现，V1——V5导联QRS波、ST段及T波无明显改变，但Ⅰ导联R波升高，aVL导联由QS型变为R型（图1）。多次复查心肌损伤标志物呈急性心肌梗死的动态变化。同时患者存在长期吸烟病史、高脂血症、工作压力较大等危险因素，且急性心肌梗死也可以解释上述低血压、充血性心力衰竭症状，因此主要诊断转向考虑“急性广泛前壁心肌梗死”的可能性比较大。最后，行冠脉造影检查显示“左前降支近段闭塞”,与上述临床表现、辅助检查结果相符，确诊为“急性心肌梗死”（图2）。图2冠脉造影结果