胸闷、气短1个月，加重伴发热-医联

主诉病史

【一般资料】男性,76岁, 【主诉】胸闷、气短1个月，加重伴发热半个月。【现病史】该患者1个月前无任何诱因出现胸闷、气短症状。未经治疗，半个月前天气转冷，出现胸闷、气短症状加重，并伴每日轻度发热，体温37.5℃左右；逐渐出现双脚浮肿，周身乏力，咳嗽、可少量黄痰症状；今来诊，门诊诊断为心功能不全，为系统治疗而入院。现症见：胸闷、气短、活动后加重，周身乏力，发热、咳嗽、咳少量黄痰，双脚浮肿，头晕、头迷，站立及行走时不稳，身体前倾，容易跌倒，双下肢无力，饮食差，睡眠一般，二便正常。【既往史】心衰病病史20余年

查体辅查

【查体】 T:36.6℃,P:68次/分,R:20次/分,BP:120/90/mmhg。发育正常，营养中等，神清，扶入病房，查体合作。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常，五官端正，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，双肺可闻及少许湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心率68次/分，律齐，心音低钝，二尖瓣、主动脉瓣听诊区关瓣音增强。腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，四肢关节活动自如，双下肢水肿。生理反射存在，双下肢肌力IV级，Babinski征等病理反射未引出。【辅助检查】心脏彩超：全心大、主动脉硬化、肺动脉轻度高压、三尖瓣轻度返流、左室舒张、收缩功能减低，EF：45%。心电图：房颤、T波倒置胸CT：右肺陈旧病变、左肺炎症、双侧胸膜肥厚、动脉硬化。

诊断处理

【初步诊断】心脏瓣膜病心功能不全心功能Ⅲ级冠心病肺炎【鉴别诊断】本病可与支气管哮喘等疾病详鉴别，虽均可表现为气短、喘促、胸闷等症状，但心衰的喘促症状以端坐位气短、喘促症状减轻，可作为鉴别要点，结合患者病史及辅助检查，不难鉴别。【诊治经过】予内科二级护理。低盐低脂饮食，血压日二次测。完善相关入院检查，明确诊断。根据患者胸闷、气短、活动后加重症状，予以心脏彩超检查，以了解心脏结构及心功能；查胸部CT，以了解心肺情况；予以动态心电图了解患者心电变化。患者头晕、头迷，站立及行走时不稳，身体前倾，容易跌倒，双下肢无力，予以头CT检查。完善常规化验检查。参芎葡萄糖注射液100ml每日1次静点，改善心脏供血、改善心功能。0.9%氯化钠注射液150ml、核糖核酸Ⅱ100mg每日1次静点，增强机体免疫，防止因感染而引起心衰加重；左氧氟沙星注射液100ml每日1次静点；华法林3.125mg每日1次口服；依那普利片10mg每日1次口服。