肺炎，肺出血病例，，，-医联

主诉病史

主诉：间断咳嗽2天,加重伴咯血1天入院。现病史：患者缘于入院前2天,无明显诱因出现干咳,不伴咳痰,呈阵发性,近1天来出现咳血,为鲜红色,约4一5口,具体量不详,不伴胸痛、心慌、大汗,无头晕,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,在家自行口服“云南白药”止血治疗后次数减少,为黑色,遂就诊于省二院查肺CT示:右上肺前段炎症及肺出血。给予静点头孢米诺、来立信抗感染、酚磺乙胺止血,效果好转,为方便治疗而来我院,遂以“肺炎肺出血“收入我科。自发病以来,精神、饮食及睡眠均欠佳,二便正常。

查体辅查

体温36.5℃脉搏68次/分呼吸20次/分血压111/72mmHg。神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺闻及干湿性罗音。心界无扩大,心率68次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠呜音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。【辅助检查】肺CT示:右上肺前段炎症及肺出血。

诊断处理

【初步诊断】肺炎肺出血【鉴别诊断】肺癌：患者咳嗽咳痰症状明显，听诊肺部无异常呼吸音，胸部ct可以鉴别。治疗方案:静点头孢孟多脂钠、左氧氟沙星静点抗感染,白眉蛇毒血凝眉等药物治疗，氧气雾化吸入等药物治疗。