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这个病人因为头晕1天来的医院

孙医师   清河县中医院
头晕 胸闷 乏力

主诉 病史

1、现病史:患者第干入院前1天,无明且请国出现头量,无头路,阵发性发作,无题心、呕吐,无视物度传及根国策转,无膜让活动隐词,常置变现口角左侧歪料,无言语不利及口角流题,自行口服药信(员律否粉、剖量不课)品育,应秋本见明且项解,今日力进一步诊治而来我院,并以“路根见塞自后腐级参素纪里”曾住我件,判下症:患者神清,精神可,头是,无头编,星同复性责作,无息心、毛址,无限信就将及限物根期,无肢体乏力及活动隐谓,意厦变现口角东前登书,无高语不计,无口角或测及香附团难,无胸闷、气题,无腐路及角胃国发粘%,原联可,首育及二便可,员注嘉自压病史1年,

查体 辅查

2、T:36.4°CP:106次/分R:20次/分Bp:158/92mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,自动体位,精神可,查体合作,对答切题。全身皮肤粘膜无黄染、痛血、瘀点,皮下无结节;周身法表淋巴结未触及肿大;头颅无畸形,眼险无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,两侧睡孔等大正圆,对光反射灵教,右额纹变法,目鼻无异常分泌,右侧鼻唇沟变法,口唇无紫组,口角左侧歪料,伸舌稍右焦,咽无充血,两侧扁桃体无肿大;颈两侧对称,软,无抵抗,无颈静脉怒张及颈动防号嘉搏动,气管居中,甲状腺无肿大;两侧胸廓对称,两肺呼吸动度一致,触觉语颜均等,印看音,肺肝迎音界位于右侧锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音清,未间及干超性罗音;心丽配无隆起,心尖语动不弥散,触无添额,即心界不大,心率106次/分,律齐,含语段听总配来国及器质性余音;腹平担,未见肠望及编动液,软,无压痛、反路通及肌零张,部B单不高量,片区、双霸区无即菊,移小管通首期性,肠鸣含正亲存在,管往巴版无当形,双下膨无才肿,双上肢肌力正常,双下肢肌力V-级,肌张力正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。舌红,否黄,脉弦。

诊断 处理

考虑诊断为脑梗死和面瘫的情况,另外就是有高血压情况存在

随访 讨论

给予活血抗凝等药物联合营养神经等药物进行积极治疗,患者症状逐渐稳定,继续观察

发布于 18-11-23 23:54

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