急性下壁心肌梗死-医联

主诉病史

【一般资料】男53岁公务员【主诉】心前区疼痛2小时【现病史】该患者2小时前出现心前区疼痛，气短，自服速效救心丸未见好转，急来我院就诊，查心电图：窦性心律，下壁ST段抬高。为求系统治疗，来我院就诊，门诊以“冠心病急性心肌梗死”为诊断收入我科，病来无胸痛、无恶心呕吐。现症见：心前区疼痛，头晕、恶心未吐，气短，四肢冷，饮食、睡眠尚可，二便正常。【既往史】冠心病病史10余年；高血压15余年

查体辅查

【查体】体温：36.4℃脉搏：68次/分呼吸：18次/分血压：150/80mmHg神清，语明，应答切题，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染泽正常，无皮疹及掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴无肿大。颅型正常，面色苍白，五官端正，双瞳孔等大正圆，对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，口唇略发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中，颈软，气管居中，无明显颈静脉充盈及颈动脉异常波动，胸廓双侧对称，双呼吸音清，未闻及干、湿罗音，心音低钝，心率齐，心率68次/分，各瓣膜听诊区未可闻杂音，腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在，无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢轻度浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。【辅助检查】心电图：窦性心律，下壁ST段抬高。心肌标志物：肌红蛋白262ng/ml偏高,B型钠尿肽前体测定5760.00pg/ml偏高,肌酸激酶同工酶14.3ng/L偏高。

诊断处理

【初步诊断】 1、急性下壁心肌梗死心功能不全心功能Ⅲ级2、高血压病3级极高危【鉴别诊断】主动脉夹层：疼痛性质更剧烈，持续不缓解，常伴血压升高，超声及CTA检查可以鉴别。【诊疗经过】内科一级护理。低盐低脂饮食。留陪护。日二次测血压。改善心肌供血：扩张冠脉：0.9%氯化钠250ml，硝酸甘油5mg静点；抗血小板：拜阿匹林100mg每日1次口服首次300mg，氯比格雷75mg每日1次口服首次300mg；抗凝：肝素钠注射液首次剂量3000iu静推，之后以1000iu/h维持静点；稳定冠状动脉粥样斑块：阿托伐他丁钙20mg每日睡前口服1次。

随访讨论

【病例分析/讨论】患者急性心肌梗死，结合左心衰，一般除了常规心肌梗死的治疗外，要兼顾心衰的治疗，改善心脏供血，降低心脏负荷，稳定血压